亢晓丽教授角膜接触镜矫正婴幼儿先天性白

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专家履历

亢晓丽教授

上海医院眼科科室副主任

医学博士，主任医师，眼科教授，研究生导师，斜视弱视、小儿眼病及视光学专业负责人。中华医学会眼科学会斜视与小儿眼科学组副组长，中国医师协会眼科学分会斜视与小儿眼科专业委员会副主任委员，上海市医学会眼科分会斜视与小儿眼科学组组长，上海市医学会视光学分会委员，上海健康学院视光专业专家教学指导委员会委员。中国医促会视觉健康分会委员，全国儿童眼保健协会专家委员，《中华眼科杂志》编委，《中华眼视光学及视觉科学杂志》编委，人民卫生出版社全国高职卫生部“十二五”规划教材《低视力助视技术》主编，人民卫生出版社全国高等医药教材《斜视弱视学》副主编，高等教育出版社“十二五”职业教育国家规划教材《斜弱视与双眼视处理技术》副主编。

长期从事眼科学的医、教、研工作，在视光学、斜弱视、双眼视觉、儿童视觉发育、小儿眼病诊治等方面有所专长。擅长各种斜视和眼球震颤的手术治疗，各种疑难、复杂验光配镜（如小儿白内障玻璃体切割术后、低视力、RGP、OK镜、三棱镜等）；儿童弱视的规范化治疗、近视的合理控制及先天性上睑下垂、先天性青光眼、先天性白内障等小儿眼病的诊断和治疗。

演讲正文

近年来，随着手术技巧和麻醉技术的日趋完善，先天性白内障手术并发症的控制有了显著改善，手术成功率大为提高，为后续的功能恢复提供了很好的客观条件，同时手术时机也大大提前，从而也为术后无晶状体眼的光学矫正带来挑战。

婴幼儿先白术后的矫正是非常棘手的，什么样的光学矫正方法适合婴儿？哪些方法更合理？是固定的一种方式，还是不同时期选择不同的方式？我认为以上是白内障医生需要和小儿眼科医生、尤其是视光医生需要紧密合作去开展的课题。

婴幼儿的眼球光学特性

眼轴长度

◆成人正视眼轴长21.5—25.5mm，平均24mm。

◆儿童出生时眼周长17.20mm。三岁以内增长较快，三岁时约21.5—23mm，之后增长速度放慢，7岁以后眼轴接近成人，3—14岁眼轴增长平均不超过1mm。

角膜曲率

◆新生儿：51.2D

◆出生6月：47.59D

◆6月-12月：46.30D

◆12月-18月：45.56D

◆54月稳定为约42.69D

晶体屈光力变化

新生儿晶状体屈光力可高达+34.40D，发育过程中逐渐降低，至成年时为+18.80D

◆超短的眼轴

◆陡峭的角膜

◆近球形的晶体

眼球屈光状态主要由眼轴、角膜曲率和晶状体屈光力三个成分决定。正常婴幼儿眼轴增长产生的近视化，被角膜变平和晶状体屈光力变小所代偿，三个屈光成分相互弥补、相互作用并达到平衡，最终完成人眼的正视化。

正常婴幼儿及儿童屈光状态生理范围

◆婴幼儿：+3.00DS

◆4岁：+2.50DS

◆6岁：+2.00DS

◆7岁：+1.50DS

◆10-12岁：+0.50DS

◆13岁：正视

-----正视化过程结束

婴幼儿无晶体眼的屈光状态

◆1M:+35D

◆1M:+30D

◆2M:+25D

◆3M:+20D

◆1Y:+20~27D

◆2Y:+17~24D

◆3Y:+14~21D

◆4Y:+12~16D

随着年龄的增加，会产生近视漂移现象（myopicshift）。

婴幼儿术后无晶体眼的光学矫正

PC-IOL

◆IOL度数选择困难

◆手术并发症多

◆较高的再次手术率

?手术时机

?双眼：2岁

本人在国外进行过很多交流，如果双眼白内障不急于植入人工晶体，框架眼镜足以进行光学矫正，可待屈光状态稳定后再植入。在这一点上，国外的人工晶体植入年龄要比国内晚。

?单眼：2岁

涉及到屈光参差的问题，应该早期植入人工晶体，甚至现在提倡一岁到一岁半以内，再小也不主张做人工晶体的植入。

框架眼镜

厚度大，周围视野小，成像畸变，光学效果差。现在出现的压贴球镜解决了镜片厚度的问题，但视觉质量仍然较差，而且它和框架眼镜一样，无法解决单眼的屈光参差问题。

角膜接触镜

人工晶体植入以前，尤其单眼白内障患儿，最好的矫正方法就是角膜接触镜。

◆国外报道很多，我国目前存在一定差距。

◆目前的镜片生产工艺提高了镜片的氧传导性，以及镜片设计和护理方法上的改进，使婴幼儿配戴角膜接触镜的有效性和安全性大大提高。

◆婴幼儿比成人有更好的镜片耐受性。

◆对家长宣教很重要：要适当的根据情况，如家庭环境好、家长文化层次较高的患儿，是很好的适用人群。初戴时家长有一定难度，如果家长有强烈治疗愿望，配合度高，很多患儿能够接受采用。

?CL材料种类

◆亲水性软性角膜接触镜

◆硅胶弹性体角膜接触镜

◆硬性透气性角膜接触镜

（rigidgaspermeablecontactlens，RGPCL）

亲水性软性角膜接触镜

◆包括水凝胶及硅水凝胶软性角膜接触镜

◆优点：

亲水性软性角膜接触镜在舒适度及适应度上比其他类型接触镜都高。

◆缺点：

1、透氧性低，其原因在于材料Dk值低，加之超高度数镜片中央厚度大，镜片Dk/t低，因此即便采取日戴方式仍会引起角膜水肿。

2、镜片表面极易积累脂质沉淀，容易导致角膜及结膜损伤。

3、接触镜直径大、过于柔软，很难给小睑裂及不合作的儿童配戴。

4、矫正角膜散光的作用有限。

硅胶弹性体角膜接触镜

（国外使用较多，国内尚未批准）

◆质地较软性角膜接触镜硬，具有高透氧性，Dk值可高达。

◆能矫正高达2.00D的角膜散光。

◆由于硅胶弹性体是疏水性的，湿润性差，镜片表面通常需要覆盖一层亲水物质，而亲水表层一旦脱落，镜片即引起明显的不适感。

◆而且亲水表层易吸附脂质和粘液，尤其长戴时更易出现，所以镜片需经常更换。

硬性透气性角膜接触镜

◆具有较高的Dk值，可过夜配戴

◆镜片直径小于角膜直径，眼睑闭合时镜片下仍然存在一定程度的泪液循环，不易引起角膜缺氧。

◆接触镜相关炎症也更少见，一般是机械性擦伤。

◆由于RGP质地硬，镜片舒适度相对低。

◆婴幼儿需要特殊订制。

◆此外由于镜片直径小，易被挤出睑裂，存在一定的丢片率。

有效性

美国婴儿无晶状体眼治疗研究组（InfantAphakiaTreatmentStudy，IATS）进行了一项为期5年的前瞻性多中心随机对照临床试验，观察CL和IOL在矫正婴幼儿无晶体眼方面的作用，参与对象包括美国的12个临床中心的例患儿，均在1~6月龄进行了先天性白内障的手术。结果显示两种方式在视力矫正、斜视、眼球震颤、立体视觉等方面可达到相近的效果。

安全性

美国有学者间隔4年两次调查了美国斜视与小儿眼科学会的全部成员，发现大多数小儿眼科医生（79%）为婴幼儿无晶状体眼选择配戴角膜接触镜，应用角膜接触镜矫正婴幼儿白内障术后无晶状体眼，被认为是“金标准”。

配戴角膜接触镜的主要潜在风险是角膜感染，其主要诱因是角膜缺氧。虽然软性角膜接触镜在舒适度及适应度上比硬性角膜接触镜好，但由于其透氧性低、杂质粘附性强及接触镜下的泪液循环不良，将使角膜感染的风险增加10~15倍，尤其婴幼儿日间睡眠时间长，睡眠期间增加角膜缺氧、损伤的风险。

由于Silsoft（硅胶弹性体角膜接触镜）和RGP角膜接触镜不易引起角膜缺氧及接触镜相关炎症，其安全性被越来越多的临床医生所认可。

存在的问题

◆初期的配戴及护理困难

◆镜片材质、配适评估技术要求高

◆镜片污损

◆角膜并发症

◆医患双方认知度不够

◆弃戴

对医患双方的要求标准高，严格评估、严谨护理、严密随访

展望

在北美及欧洲等发达国家和地区，角膜接触镜已成为婴幼儿无晶状体眼的首选矫正方式，我国在这一领域有差距，希望得到合理应用。在条件允许的地区机构，对植入IOL前的无晶状体眼（尤其单眼无晶体眼）婴幼儿采用配戴角膜接触镜方式进行光学矫正，以使这部分患儿获得更好的视功能恢复。

案例

某某，女，7M

病史：生后5月行右眼白内障摘除+IOL植入

屈光矫正：

1.小瞳验光：OD+8.50DS，OS0DS

2.镜方：

近用OD+11.50DS，OS平光

远用OD+8.50DS，OS平光

亢晓丽教授认为视光医生需要与临床密切结合，不能单从视光角度出发，完全依赖视光检查数据作出论断，而要综合考虑是否符合患儿的临床生理状态。

因此，针对本案例，亢晓丽教授带来了以下几个方面的思考：

1.IOL植入的思考

五个月植入，手术时机是否合适？

2.小瞳验光的思考

是否需要做散瞳验光？另外一只眼睛应该做睫状肌麻痹，把远视度数找出来，缩小两只眼的屈光度数差距。

3.远用、近用眼镜的思考

7个月的孩子适合远用、近用眼镜来回替换使用吗？

4.框架眼镜的思考

此患儿其实不适合框架，镜片的光学中心点不能与瞳孔很好吻合，矫正效果不理想，此类患儿最好的矫正方法就是角膜接触镜。后来小患者去了上海医院，配了单眼RGP，孩子的视觉效果很好，注视非常稳，待1岁半左右就可以进行人工晶体植入了。

文章专业内容审核：亢晓丽教授

文字整理：滕艳艳

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