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CCOS李俊红成人斜视临床指南解

在CCOS斜视与小儿眼科继教第三单元的专场，医院的李俊红教授给我们带了《成人斜视临床指南解读》的精彩演讲，下面是演讲内容。

李俊红教授

主任医师、眼科学博士、教授、博士生导师

医院党委委员兼医务科主任

享受国务院特殊津贴，“三晋英才"高端领军人才

“山西名医”，山西省“五一劳动奖章”获得者

现任中华医学会眼科学分会全国常委

世界小儿眼科与斜视学会（WSPOS）委员

山西省医学会眼科专业委员会主任委员

成人斜视PPP

尊敬的主席，各位同道，上午好！我今天讲的内容是《成人斜视临床指南解读》。临床指南的缩写是PPP，是由美国AAO出版的对一系列疾病的丛书，主要的内容是基于循证医学的现代最佳临床证据编写的。年成人斜视PPP是在今年年初出版，出版以后在第一时间翻译成汉语，发表在《中华实验眼科杂志》的第六期。

成人斜视的概况（4%）

这本书介绍成人斜视在整个成人人口患病率4%，也是患病率非常高的疾病，这本书一共是页，介绍了两类14种成人斜视。

两类：

第一类是儿童时期已经存在，没有处理也没有治疗，或者治疗后复发的，占了60%；

第二类是成年后继发于衰老、视力丧失、近视、内分泌和神经系统疾病以及对眼眶或眼球的医源性和非医源性创伤等，占了40%。

这本书对每一种疾病的简介、背景和治疗的经过都进行了详细的描述。我把大家平时常见的疾病中忽略的、需要强调的以及平时不太注意的可能容易漏诊的疾病给大家作一个分享。未处理/复发的儿童斜视（60%）类型：

未经治疗的儿童斜视、以前无症状的斜视失代偿

先前治疗过的斜视复发、治疗后出现连续性斜视

内斜视术后出现的连续外斜视特别常见，我觉得这个跟人种有关系，因为在国外内斜视多，我们是外斜视多。

儿童期连续性外斜视的危险因素：屈光参差、弱视、远视和DVD

成人连续性外斜视的危险因素：内转不足

90%成人斜视手术可以改善眼位/双眼视功能

25%成人斜视手术可同时获得满意眼位+双眼视功能

成人突然发生斜视/复视：警惕颅神经麻痹、TED、注视转换性复视

术前注意事项：

棱镜测试：

模拟预期术后眼位，明确可以耐受过矫和欠矫范围，避免术后复视

影像学（CT、MRT、UBM）检查：

可以定位先前手术过的眼外肌位置，有助于手术设计

优化术后眼位：

先解决以前手术的后遗症（例如后退肌肉的作用不足，肌肉和结膜瘢痕的限制等）

知觉性斜视（7%）

指一眼或双眼视力丧失情况下的眼位不正

视力丧失发生在儿童早期—多为内斜视

视力丧失发生在成年—通常为外斜视，可合并垂直斜视

病因：先天性眼结构缺陷（如视神经发育不全）

屈光参差性弱视或形觉剥夺性弱视（如儿童白内障）

眼科疾病（如青光眼、视网膜脱离或视神经萎缩）

外伤导致的后天性视力丧失

术前必须先明确视力丧失的原因及是否可以治疗

有时适当治疗可以恢复正常眼位：

术前有很好双眼融合的白内障患者，行白内障术后斜视可能消失

有时提高视力可能只会加剧复视症状：

应推迟这种干预措施，以最大程度地降低复视带来的危险

伴有眼睑或眼球位置不对称：

大量眼外肌后徙和缩短术可改变眼球在眼眶内位置，同时改善眼睑或眼球位置不对称，术前设计应考虑这一点。

集合不足15.7%症状：眼睛疲劳、头痛、视力模糊、水平复视阅读或从事近距离活动时需要闭上一只眼睛以避免复视脑震荡、某些中枢神经系统疾病（如帕金森氏病）病史症状较重且很难恢复体征：外隐斜：看近看远看近的正融像性聚合不足集合近点6cm治疗：减少近距离工作时间集合性视觉练习使用棱镜阅读眼镜通常会有所帮助脑震荡后继发性集合不足可能会随着时间的推移而改善手术：外直肌后徙术（看远外斜视），内直肌缩短术（看近外斜视）分开不足（10.6%）-年龄相关性远距离内斜视

通常在50岁后出现，并且频率随年龄增长而增加

症状：远距离复视明显，看近时很少复视

体征：看远时内斜视增加

看远比看近内斜视至少大10△

左右眼分别注视时内斜视相似

原发性分开不足：长期内隐斜失代偿、融合丧失或眼外肌机械改变有关

继发性分开不足：多与神经系统疾病有关：核上分开中心病变、细微的第六神经麻痹、桥脑肿瘤和头部外伤引起的神经系统异常

治疗：

可以用压贴三棱镜

没有证据支持融合训练可治疗分开不足

术前应检查集合幅度：看近时良好的集合幅度通常可以避免术后出现看近集合不足性复视

手术：

双眼或单眼行内直肌后徙术、外直肌缩短术，通常需要更大的手术量

手术目标：

轻度过矫：看远时2△到4△外隐斜

松弛眼综合征

老年人，特别是近视患者，眼内结缔组织出现异常：

外—上直肌带（pully）变性、松弛、断裂

导致外直肌发生机械性向下移位，外转力量减弱，出现一系列症状：外直肌松弛征

临床表现：

多发生于50岁以上，后天获得性分开不足

复视：同侧复视

视远：小度数内斜视

视近：正位/内隐斜

外转轻度不足

近视患者中更常见

分开性融合幅度降低

可伴有上睑下垂（29%）、上睑深沟（64%）

神经系统检查无异常

影像学MRI：

外直肌—上直肌Pulley带断裂

外直肌下垂

外直肌—上直肌之间形成较大的角度，通常为°±11（在准冠状位成像中测量上直肌与外直肌质心之间的角度）

其间有脂肪脱垂

治疗：

目的：消除复视

+10PD：三棱镜矫正

+10PD/不能耐受三棱镜：手术治疗

手术方法：

-常规：内直肌减弱/外直肌加强/联合手术，建议调整缝线

-外直肌复位（肌肉止点后8mm巩膜与上直肌边缘联结）

外直肌肉赤道部固定术

外直肌附着点后8mm上1/3肌腹部放置不可吸收缝线，固定至外直肌上缘附着点后8mm巩膜处

将外直肌后部走行与附着点垂直对齐

Graves’眼病

自身免疫性疾病，其特征是眼眶和周围组织充血和炎症。

典型的眼部表现包括软组织充血、眶前脂肪垫增大、眼睑后缩、眼球突出、限制性眼外肌病和视神经病变。

限制性眼外肌病可继发复视

甲状腺眼病患者中30%-50%会发展为限制性肌病

眼球运动最初因肌肉炎症性水肿、后因肌肉纤维化出现限制

最常见的是下直肌受累，其次为内直肌，其他眼外肌也可受累

CT测量的肌肉面积与肌肉功能障碍的程度无直接相关

治疗：

在第一眼位或阅读眼位持续性复视的患者需要斜视手术

通常在炎症消退且病情稳定至少6个月时进行

确定病情是否静止：临床情况+MRI结果

手术顺序：眼眶减压术—斜视手术—眼睑手术

手术：

行下直肌后徙术要小心地将下直肌与下睑缩肌彻底分离，避免引起下睑退缩

尽量避免选择肌肉缩短术，防止眼球运动受限加重

大量双侧下直肌后徙可能导致下转位A型外斜视和内旋斜视：上斜肌成为下转主导肌和/或上斜肌直接受累所致

Pulledintwosyndrome（拉成两截综合征）：

术中勾起挛缩的直肌时可能会发生意外的自发水平断裂，通常发生在距附着点4-9mm或更远位

眼眶外伤

眼眶外伤后的斜视很常见，原因：眼外肌和周围眶结构的直接损伤或中枢神经系统的同期创伤，少见鼻窦手术或其他眼周手术后医源斜视发生

复视常见，约58%-68%的爆发性骨折患者有复视，7%-24%的病例需行斜视手术

复视可能是短暂的，但如果在6个月内仍未消退，则不可能自行消退

影像学检查可提供眼眶骨折和嵌顿的信息。MRI可对眼外肌和周围组织（包括pulley系统）进行更精确的成像

在眼眶外伤患者中，出现任何心动过缓或心脏传导阻滞的生命体征，及头晕，恶心，呕吐或意识丧失的症状，表明可能引起眼心反射的肌肉被嵌顿，这可能危及生命，通常需要药物和手术治疗

治疗方面：

眼眶外伤导致的斜视手术前必须先治疗所有威胁生命和视力的疾病

手术目的：

消除第一眼位和向下注视时的复视并尽量扩大双眼单视范围

术前和术中牵拉试验有助于区分麻痹性斜视与限制性斜视

注视转换性复视（Fixationswitchdiplopia）

儿童斜视患者，通常非主眼有抑制暗点，通常不会出现复视

但斜视患者成年后，如果主眼因为某种原因视力下降到低于非主眼时，注视优势就会发生改变，之前的非主眼现在转换成主眼，而原来的主眼并没有抑制性暗点，此时患者可能会出现复视，称注视转换性复视

我们前段时间白内障有一个病人，术前右眼是0.4，左眼是0.1，左眼做白内障，做了之后是0.8，这患者第二天一打开纱布，大喊大叫说：我根本没法看，说看东西全是斜的、歪的。这个患者其实术前是有斜视，但是没有交代这一点，所以做完之后很不满意。

原因：主眼视力变差，低于非主眼：发生轴性近视黄斑变性糖尿病性视网膜病变非主眼视力变好，超过主眼：非主眼行光学矫正/屈光手术/白内障手术治疗：恢复/切换回主眼的优势地位：屈光矫正尽量优化新主眼的视力：主眼由于永久性/不可治愈的视力丧失，无法再进行注视转换，应通过屈光矫正尽量优化新主眼的视力遮盖：注视转换性复视不能缓解，考虑遮盖强调：斜视患者行单眼白内障手术/屈光手术/角膜移植术/波及黄斑的视网膜病变手术等，均可能引起注视转换性复视，术前要提前与患者沟通与其他眼科手术有关的斜视单眼白内障/屈光/角膜移植术后，可能注视转换性复视青光眼引流阀术的植入物与邻近组织和眼外肌粘连可以发生斜视巩膜扣带术后，扣带与肌肉粘连致外旋斜视翼状胬肉切除术：内直肌损伤致外斜视，内直肌瘢痕形成可引起限制性非共同性内斜视上睑成形术后复视有时与滑车损伤有关，下睑成形术后复视可能由于下直肌的损伤有关上睑下垂术前一定要检查眼位和眼球运动，以免斜视漏诊，特别是双上转肌麻痹

第IV颅神经（滑车）麻痹

成人中常见的垂直斜视类型之一

受累眼上斜视伴外旋斜视，头向健眼倾斜

头部创伤（包括脑震荡）是单侧和双侧获得性上斜性麻痹的最常见原因之一。上斜肌麻痹是发病率6.3/，男性多见。

手术：根据垂直旋转斜视程度以及出现最大偏斜的注视方位决定哪条肌肉需要手术：同侧下斜肌减弱、对侧下直肌减弱、同侧上斜肌增强（折叠术（推荐用于先天性上斜肌肌腱松弛）、Harada-Ito术）、同侧上直肌减弱

手术目标：应为低度欠

第Ⅲ颅神经（动眼）麻痹

第二种最常见的颅神经疾病

表现为：水平和垂直复视、阅读困难（集合不足）、上睑下垂（提上睑肌受累）、外斜视和下斜视（内直肌、上直肌、下斜肌和下直肌受累）

了解动眼神经的走行有助于明确病变的定位诊断和病因

累及瞳孔：必须尽快排除压迫性病变，尤其是后交通动脉瘤，推荐采用MRI、MRA或CTA神经影像学

无瞳孔受累：多为糖尿病、高血压或高血脂等微血管等疾病

其他原因包括肿瘤、外伤、出血等

治疗：首先治疗原发病

手术：很复杂，成功与否往往取决于眼球运动不足的程度

外斜视眼球能够通过中线者：较大量的外直肌后徙+内直肌缩短术，也可联合垂直肌转位

完全麻痹：

1、外直肌最大量的减弱手术（最大程度的后徙、断腱、缝合至外侧眶缘的骨膜）+最大量内直肌缩短术+上斜肌鼻侧移位至内直肌附着点

2、最近有采取将劈开的外直肌向鼻侧转位至内直肌附着点的手术，取得了一些成功

第Ⅵ颅神经（外展）麻痹

水平复视的急性发作，看远时更明显，面转向患侧

多数急性麻痹是血管病变所致，伴糖尿病和高血压等危险因素

多数症状在6个月后稳定，约1/3在8周内症状消失

患者6个月内症状未见明显恢复者，约40%有严重的潜在病变，需要进一步评估

出现头皮或颞区压痛症状或咀嚼疼痛的老年人可能有巨细胞性动脉炎，如不及时诊断和治疗可导致永久性视力丧失

其他常见原因：创伤和肿瘤

治疗：对因治疗

手术：发病6个月后斜视持续存在

眼球具有一定残余外展能力且外转时眼球可以过中线的小度数内斜视者：内直肌后徙和外直肌缩短术

眼球外转无力：垂直直肌移位术联合内直肌后徙（或肉毒杆菌毒素注射），但应注意眼前段缺血的风险

重症肌无力

由B细胞介导的一组自身免疫性疾病

影响神经肌肉接头功能而导致疲劳加剧的可变性无力

眼型重症肌无力只影响提上睑肌、眼轮匝肌和眼外肌

患者有患胸腺瘤或发展为胸腺瘤的风险

闭眼冰袋试验：

对诊断眼型重症肌无力具有高度特异性

试验2min后，下垂减少约2mm；5min后眼位可改善

可能与抗胆碱酯酶活性降低有关

治疗

溴吡斯的明口服，2-4次/d，约有一半的斜视效果不好

66%-85%的患者对糖皮质激素疗效反应较好

某些患者采用各种形式的硫唑嘌呤免疫抑制剂治疗有效

有胸腺瘤者行胸腺切除术有时可减轻症状

患者经2-3年治疗后疾病可能会缓解或稳定，此时可考虑斜视手术

给予任何与呼吸肌减弱相关的麻醉剂时要特别小心

小结

未处理/复发的儿童斜视60%

知觉性斜视7%

集合不足15.7%

分开不足10.6%

松弛眼综合征

近视固定性斜视

Graves’眼病

眼眶外伤

其他眼科手术相关性斜视

第三、四、六颅神经麻痹

SKEW偏斜

重症肌无力

注视转换性复视

视网膜错位（双眼视网膜复视）

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