超乳刨坑法处理硬核白内障主讲武哲明笔

武哲明毕业于广州医学院（现广州医科大学）临床医学系。从事眼科临床工作20多年，师从我国著名眼科专家高汝龙教授，在眼底病、白内障、青光眼的诊断和治疗方面有丰富的临床经验，已完成各种白内障手术多例，玻璃体手术多台。目前医院白内障科主任。

大家晚上好！我是广州爱尔眼科科主任武哲明.今天在这里和大家交流一种白内障硬核手术技法,今天授课的主要对象是刚刚学会超乳和正在学习超乳手术的医生,这种方法应该可以帮助群内的这些医生今后更好地完成硬核白内障手术.群内的各位大碗，院长，主任和高手们，对此技法不足之处，请多多指教.

硬核白内障临床中很常见,很久以前的白内障都是要等到白内障成熟后才做手术，就是要等到核变硬了，方便手术的时候完整地取出,随着超声乳化技术的出现，白内障不需要等到成熟再手术了。二三级核是超乳白内障手术的最佳适应症,四级和四级以上的硬核反而成为白内障超乳医生成长道路上的一个门槛.个人认为只有跨过这个门槛，一个白内障医生才能算是从会做白内障的层次上升到熟练超乳医生的境界。

处理硬核的手段我认为包括以下几个方面:1，　　好的机器，就跟好的汽车和普通汽车的区别一样，“奔驰”，“宝马”肯定要比“帕萨特”，“凯美瑞”要好开;2，　　好的超乳针头,新针头要比旧针头吃核效率高,45°斜面的针头超乳效率要好过30°斜面的针头,新针头要比旧针头吃核效率高,喇叭头超乳效率要好过普通形态的针头,所以，有条件的时候，碰到硬核应该更换超乳针头;3，　　好的粘弹剂,具有高粘性特性的粘弹剂能很好地粘附在角膜内皮，可以使超乳产生的热量对内皮的影响减弱，术后角膜反应就减轻了。4，　　好的心态,这一点很重要，硬核白内障所花的手术时间要比普通白内障时间要长，核块清除的效率肯定要比普通白内障低，因此，手术中的耐心非常关键，如果没有耐心，很容易在手术中急躁，造成技术动作变形，产生手术并发症。最常见就是后囊破裂，核块下沉。5，　　好的手法,熟练的白内障超乳医生，都有自己处理硬核的手法。但归纳起来，也就是白内障核块处理的几种经典方法.

最近很火很热门的方法是“尖峰的预劈核法”.李绍伟院长和安晓玲院长用这项技术已经很熟练了。安院长还在两年前的集团会议上展示过这种方法。但这个方法需要是熟练的白内障超乳医生才可以练习使用。

不管是哪种方法，最终的目的是安全地处理完硬核块，没有后囊破裂，没有沉核。同时，术后第一天反应轻，角膜内皮不水肿，眼压不高，房水不混。病人视力满意，甚至惊喜.

很多超乳高手做硬核的时候都是与普通白内障采用同样的手法，最常见是水平劈核法.

超乳针头扎进核的中心，劈核刀钩住晶体赤道部，双手协同用力，把核一分为二。我刚开始做硬核时，也是这样做法。但在实际操作时，发现核的中心部分很难一次劈开，藕断丝连的情况很常见.或者在劈一些大的核块时，核块很容易翻滚，翻滚的核块经常划破后囊（这是我早期没闯过硬核关时最常见的原因）。闯过关后，我能够很顺利地完成硬核超乳了，但是角膜内皮水肿还是很难避免。后来，我被爱尔康邀请做PD带教老师，他们要求一定要教学员刻槽法，为了教学，我开始练习刻槽。为了向学员说明核的中心部分很厚，让学员敢于向下刻槽，我做了很多很深的刻槽。后来灵机一动，想到在硬核上我也可以刻槽，甚至可以在核中央刻一个深的宽槽。后来发现刻槽刻的深的病人，角膜水肿会轻很多，但是，宽槽劈核时，有些地方薄，有些地方厚，觉得不舒服，再后来，就决定把宽槽改成深坑，就有了现在的刨坑法。

刨坑法就是利用刻槽的手法，在硬核的中间刨出一个够大够深的坑，留下一个硬核核鞘后再分而治之。

由于核的中心部分最坚硬也最消耗超乳能量，先处理完这块硬骨头，后面的事情就好办了。先处理硬核块的中心部分，大部分的超声能量是在囊袋内释放的，远离角膜内皮，超乳释放的热损伤所引起的术后角膜反应就会比较轻。

群内有很多刚刚学会或正在学习超声乳化手术的医生，接受培训过程中刻槽法是一个标准的学习程序，刨坑法只是刻槽法的延伸。掌握一些要点后，可以帮助这部分医生今后更容易跨越硬核关。下面，请大家看两个录像，两个录像都是完全没有剪辑的核处理录像。

手术中间使用的是爱尔康infiniti，IP是打开的。（参数是后来补照的，所以CDE值不是当时手术的数值）。

切口是3.2mm，针头是45°直径0.9mm小喇叭口型KelmanABS小口径超乳头，套管是直径0.9mm的高灌注淡紫色套管，管道是普通爱尔康一次性管道。

第二个录像，核更硬，时间稍长。请大家注意扩大坑壁时的手法。

看完了两个录像，谈谈刨坑法的注意事项：1，　　硬核是超乳学习过程中的一个关隘，一定要完整地完成一定量的超乳手术后，再碰硬核超乳，在这之前，硬核能做小切口还是先做小切口。2，　　刨坑法是刻槽法的延伸，刻槽或刨坑时不要完全堵塞针头，完全堵塞时要及时松脚解除堵塞。3，　　刻槽或刨坑时要敢于把超乳针头向下（当然要适可而止）。开始用这种方法的时候，可以把坑刨小一点浅一点，相对熟练后再把坑加大，加深，但注意，一定不要刻成一个碗型。4，　　扩大坑壁的时候，可以用削的方法，横向运动超乳针头。第二个录像里显示比较多这个动作。5，　　仅剩核鞘时，最好先把核鞘全部劈开分成小块，再逐一超乳吃掉。6，　　仅剩核鞘需劈分成小块时，用超乳针头吸附核鞘壁，可以不给能量或少给能量。7，　　仅剩核鞘需劈分成小块时，如果有比较熟练的劈核技巧，可以先把左手的劈核刀滑到晶体赤道部后，再把右手超乳针头（不给能量或少给能量）靠上去劈核。

讨论：

张中敏：碗和坑的区别是不是壁的陡峭程度？

武哲明：

张中敏菏泽爱尔?碗是斜的，坑是垂直的。

张淳：这个和弹坑式差别在哪？

武哲明：

张淳上海爱尔?弹坑是一面直的，一面斜的，刨坑是全部直的。最主要的是要把中心给吃掉，越多越好。

周衍文：

张淳上海爱尔?弹坑是一面直的，一面斜的，刨坑是全部直的。最主要的是要把中心给吃掉，越多越好。技巧发展的目标，是次日角膜透明。

武哲明?我看你的参数太高了，建议初学者在处理剩余部分、尤其后囊开始暴露时，大幅降低参数。硬核、过熟者囊膜张力差，这时候有点浪涌、一波动就会破囊，功败垂成啊!新手往往是脚下功夫不够。

武哲明：

周衍文-沈阳爱尔?爱尔康PD培训时不同的步骤有不同的参数。我是习惯一个参数用到底。

张淳：赞同，书本很少强调脚的重要性

周衍文-沈阳爱尔?

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