先天性白内障手术的麻醉管理

儿童时期白内障根据发生时间的不同，可以分为先天性、婴儿型和青少年型三类。先天性白内障在出生时即已存在，但可能会被忽视，直到对儿童的视功能产生影响或发展成白瞳症时才会被注意到，婴儿型白内障在生后2年内发生，青少年型白内障在10岁内发生。及时治疗非常有必要，但是小儿眼科手术的麻醉还存在着很多特殊的挑战，包括眼内压的控制、眼心反射的察觉、对药物相互作用的完全了解、流畅麻醉的维持和出现，以及术后恶心呕吐的控制和预防。

NO.1

手术常规和麻醉药品的选择

婴儿和儿童可以通过静脉注射和吸入等技术来进行诱导麻醉，但是对要做白内障手术的年纪小的孩子进行全身麻醉，大部分是在孩子麻醉后再给予吸入性药物。一个重要的例外是儿童患儿有个人的或家族性的恶性体温过高病史，这时吸入药物就是禁忌的。

七氟醚是儿童麻醉诱导药物选择之一，因为它味道很小，同时对气道的刺激也很小。全身麻醉也许会用吸入空气和氧气中掺杂的七氟醚、异氟烷、地氟烷来维持。当用来麻醉诱导的时候，地氟烷会与气道反应性增加相关联，主要用于全身麻醉的维持。

异丙酚是一种儿童白内障手术静脉给药的诱导药物，适合于那些手术前就有静脉给药途径的患儿。异丙酚是一种异丙基酚，起效快，效力结束得也快。静脉注射治疗剂量的异丙酚会产生快速的催眠，并伴有最小的兴奋性和术后最小的残余量，相信它也有止吐药的效果。很少的异丙酚的静脉推注剂量经常用于年龄大一些的孩子，因为在给孩子放置导气装置之前，或气管内插管放置喉罩之前，它会使孩子进入深度麻醉。

盐酸氯胺酮是一种分离麻醉剂，可以被用于麻醉的诱导和维持，有时可被用于手术操作时间较短的患儿，如麻醉下的检查。5~7mg/kg剂量的肌内注射能够提供大约30分钟的麻醉。另外，添加前述剂量的1/2，则可以静脉给药。重复这个剂量，则药力延长。该药物的主要副作用包括心动过速、高血压、喉痉挛、强直性痉挛、唾液分泌过多、恶性呕吐、复视、眼球震颤、眼内压升高（对于那些患有青光眼的儿童，更应该记得）。

在麻醉期间，对眼内压一向正常的患者，压力的增大会产生永久的视觉丧失。当眼内压相当高的时候，如果眼球已被穿通，便会使血管破裂，然后出血。当眼内被穿通时，眼内压就变成了大气压，任何压力的增高就会导致虹膜和晶状体的脱出，造成玻璃体的缺失。在儿童白内障手术如此精细的眼内操作中适当的控制眼压是关键，此时氯胺酮就不是可选的药物。

在麻醉期间，患者麻醉深度改变的时候，就会出现贝尔现象，表现为眼睛的向上（或有时向下）运动。通常是患者未醒，却出现较浅麻醉的信号。当角膜测量、A超或者B超扫描难完成或不可能完成时可在这种麻醉下进行操作。麻醉者应该严密观察患者的反应变化，随时准备深入麻醉以保证操作顺利进行。

NO.2

眼心反射

当眼球压力发生变化或者牵拉眼外肌、结膜或眼眶组织时能诱导出眼心反射。传入支是三叉神经，传出支是迷走神经。虽然眼心反射通常与心动过缓相关，事实上，任何节律异常，包括室性心动过速、心搏骤停均能观察到。儿童迷走神经反应性较高，因此更容易出现这个问题。如果出现心律失常，首先应该告知手术医生停止手术。同时，麻醉者应确定麻醉的深度及通道的状态是否合适。通常，心脏的频率及节律在20秒内恢复至基线水平。

NO.3

术中和术后疼痛的预防和处理

手术期间止痛给药最普遍的是对乙酰氨基酚、痛力克、麻醉药（吗啡和芬太尼）和右旋美托咪啶。对乙酰氨基酚（20~40mg/kg）在麻醉诱导后使用。一旦建立起静脉给药途径，还会使用痛力克（0.5mg/kg）。如果必要的话，麻醉药（吗啡0.1mg/kg，或芬太尼1~2μg/kg）可以按分份给药。如果能够抑制迟发性急症和手术后呼吸抑制，那么就不应该给很小的婴儿使用麻醉药。同时，在这类人群中应该应用右托咪啶以抑制迟发性急症。

过度的术后疼痛会导致术后恶心、情绪痛苦，耽误麻醉后监护单元的进行。虽然，麻醉药在传统上已经被用来防止和治疗疼痛，但它还是会引起过度的镇静、呼吸抑制和恶心呕吐。将麻醉药和非麻醉药类的镇静剂（对乙酰氨基酚、痛力克、右旋美托咪啶）联合使用也许会预防和治疗疼痛，这样就可以使患者从麻醉后监护单元迅速转出。

NO.4

手术周转的效率问题

有很多方面因素会影响手术室周转的效率，很多人和部门均包含其中。理想的状态是，医院做手术前，其病史、体格检查、知情同意书就应该做完。如果有一个术前诊室，麻醉前检查和任何额外的检查、调查都要在手术之前完成。术前文件的不完整也会降低这一过程的效率。

如果外科医生在手术完成后做一个10分钟的术后告知，那么麻醉人员就会使患者恢复到自主呼吸，停止空气加热单元，计数静脉内液，给予止吐药。这也是给下一位患者前驱用药的一个恰当的时间表。如果没有其他麻醉技术人员，麻醉给予者将会拟定药方，准备气管内插管或者是放置喉面罩导气管，建立起静脉给药途径为下一位患者做准备。另一个影响周转时间的主要因素是后勤管理部。通过足够的后勤管理人员进行房间的迅速清洁，手术室工作人员就会迅速为下一台手术做准备。在我们机构里，如果手术过程包含其中的话，我们会给超过1岁或者体重在9~10kg的婴儿使用喉罩。这就允许我们可以比气管插管早一些移走呼吸设备，这样也可以减少手术周转时间。

NO.5

术后恶心呕吐的预防和治疗

在所有患者中，术后恶心呕吐的发生率为10%~20%，而且会受到很多因素的影响，包括患者的年龄、性别、手术步骤、麻醉技术及患者潜在的疾病。很多因素提高了术后恶心呕吐在眼科患者中的发生率，包括视力改变、麻醉的技术、眼心反射。用来预防术后恶心呕吐最普遍的止吐药是奥坦西隆。奥坦西隆是一种作用于5-羟色胺受体的中央活性的5-羟色胺拮抗剂。有效的静脉注射剂量是0.1~0.15mg/kg，但是不能够超过4mg。它可以使副作用降到最低，并减少其他止吐药的镇静和锥体外束的副作用。地塞米松（0.25mg/kg）是一种人工合成的糖皮质类固醇，也可以用来止吐。氟哌利多是一种有止吐作用的丁酰苯，其之所以有这种功能，是因其在多巴胺受体的化学感受触发区域的中心性拮抗作用。有效的达哌啶醇静脉注射量是50~75μg/kg。使用达哌啶醇的潜在副作用包括镇静、麻醉的延后效果、椎体外系副作用、烦乱和焦虑。甲氧氯普胺是一种苯甲酰胺，作为一种中枢多巴胺能拮抗剂使用，作用于周围神经，以增强食管下端括约肌的紧张性，增强胃的活力，一般用于止吐的剂量为0.1~0.2mg/kg，其会引起镇静和锥体外系的副作用。

本文摘自《儿童白内障手术学》（中文翻译版，原书第2版）(叶剑陈春林主译，科学出版社)

科学出版社赛医学（sci_med）

科学出版社医药卫生分社订阅号