尖峰眼科课程分享之白内障超乳手术中并发症

先看个手术录像

大多数的白内障医生的生涯都是这样开始的。（请大家仔细看这段录相，后面讲课的相关内容很多与此有关。刘校长是一个善于发现和鼓动的人，有超强的动员能力和感染力，之前与我聊天时发现我有些手术录相也许能帮助到大家，于是交给我一个很大题目，要讲白内障术中并发症，这觉得很难讲，因为这需要讲一本书的内容。想来想去，我觉得讲透其中一点，也许比面面俱到都讲要好。

先八卦一下我学白内障的历史。

我于年开始做白内障手术，一开始就是学超乳，医院很小，刚成立，只有我和另一位主治医生，我是住院医。当时在珠海还没有超乳技术，只能做大切口ECCE，很多白内障患者都到广州或邻近的中山去手术。为了科室发展，我们只好硬着头皮向院长申请，上超乳机，最开始借公司的，医院林振德教授、邹玉平博士过来做，在报纸上做广告，写宣传文章，到老人院干修所去体检，我甚至还到菜市场去给老人发传单。有广告就是不一样，医院就在珠海有了名气，毕竟第一个引进了当时还算先进的白内障超乳手术，一批做十几个，效果都还不错，患者都很惊奇。

就这样边学边练，不到一年的时间，我觉得我差不多掌握了，正好有个患者很着急要做手术，但还没有约上十个人，教授不来，怎么办？我看患者年龄不大，40多岁，高度近视，核性白内障，只有3级，红光反射很好，我就尝试给他说，我能否给他手术，这个患者想想，说：我信任你，你做吧！我怀着无比紧张和激动的心情帮他成功地做了手术，这是我第一次在无老师的情况下独立做的白内障手术，永远感谢这个患者对我信任！想想现在的医疗环境，这种事情不再可能发生了。到现在，十几年过去了，我差不多做了将近台左右白内障手术，虽然比不上刘校长、崔超人和群内很多白内障高手，但总算是弄明白了什么是白内障手术了，基本可以处理各类白内障了。

任何技术做到极致，就可称之为艺术，我们看保松校长和崔超人的手术录相，就有这种强烈的感受，惊心动魄，舒缓流畅，方寸毫厘之间的手术，流淌着艺术的气质。然而，要成为艺术家，是多么的不容易，有人终老一生，也只能是成为一个价钱较高的工匠，不过这并不妨碍眼科医生们怀揣着这个梦想投入到这个光明的事业，成为一个造福苍生的手术艺术家！

第二个手术录像：

没有出过并发症的眼科医生他不是人是神！

有个大家说白内障医生如果还没有沉过核就是还没有出师！每个白内障医生都有过自己惨痛的经验和教训，有的人退缩了，但有人坚持住，战胜了自己，挺了过来，终于找到一条光明大道。

（刘保松：掉核不是初学者的并发症！）

今天时间的关系，我可能只能讲前面两个并发症。

我就曾经掉过二个核，那种经历太难受了！第一沉核发生在我独立做手术第50台左右，当时觉得超乳已经掌握了，其实也没那么难，那就挑点难做的手术吧！于是，一个左眼、四级核、肥胖体型白内障患者，做着做着核就下去了，我到现在都不明白我在哪一步出了差错，只能是说我的眼力还完全没有达到明差秋毫的程度。消沉了一段时间，小心谨慎的选择病例，胆子又逐渐大了起来，到第例左右又下去一个，不过是半个核，一个控制不及的浪涌酿成的惨祸。白内障手术有三个阶段：第一阶段是会做了，学会了招式功架；第二阶段是不怕做了，学会了处理并发症；第三个阶段是享受做手术了，这时手术游刃有余，谈笑间，白内障灰飞烟灭；我觉得还要加上第四个阶段，别人看你手术也享受了，这个时候你的白内障手术就可称之为艺术，每个白内障手术都是艺术品了，我们做为旁观者就是在欣赏艺术，就像我前几天看保松校长在广州做手术的心情一样。

近几年，由于科室业务的发展，我也成了学科带头人，开始带着医生学做白内障手术，这些手术录相来自于平时我的日常工作和带教手术，主要是为了帮助带都医生分析手术当中的得失，录相中的并发症处理方式带有强烈的个人色彩，只是我自己的个人手术方式，但愿能带给大家一些启发。

后囊的N种破法，实际工作中还不止这些。

后囊发生的部位与手术者操作有直接关系。

吃破、钩破较多，看手术中他的器械在哪里。

是滴，这个时候，超乳医生的心情也随着白内障核沉到深渊了。沉核也就发生在1秒之间。

考验人的时刻来临了！能咬牙坚持的必成大家！

如何处理后囊破裂的并发症。

进行粘弹剂填充和核块悬浮时，不可将核块推向玻璃体腔深处，这是很多初学者容易犯的错误。

破囊后，最重要的事情是不要让并发症继续扩大。

不能让破囊口更大，不能让核掉得更深。

（崔及时发现的话，一般情况下是可以防止掉核的）

因此如果发现在原切口入注入粘弹剂效果相反时，要及时做平坦部切口，从这个切口注粘弹剂，托住核。前段玻切是十分重要的手段，也是处理此类并发症最重要的手段！经超乳切口行前段玻切，优点是方便，不用再做另外的切口，但缺点是易出现水密不好；而经平坦部切口的前侧面玻切，则提供了良好的液体密闭性，可以减少切口渗漏和玻璃体脱出。

如果核沉入后段玻璃体，手术显微镜的最深焦距已不能看到晶体核了，请不要去当“英勇的”打捞员，对玻璃体过度扰动会导致网脱的风险大为增加，甚至直接导致网脱，我曾经有过深刻的教训！玻璃体液化不厉害核就不会下沉到底，还有捞上来的希望。

（崔是的，掉核本身就是容易发生在玻璃体液化的病例）

（翁景宁白内障医师最好也学两手玻切。

崔红平掉核、惡青必须联合后段技术！）

所谓“安全区”其实是术者给自己定的一个手术器可以到达的范围，白内障超乳的手术区域是囊袋+前房空间，但手术器械可以活动的空间要远远小于这个空间。超乳头的安全区是虹膜平面上下，撕囊范围，而劈核辅助钩则可以在前房及囊袋空间内自由活动。接近角膜内皮、后囊和撕囊口前囊下，都是超乳针头的“禁飞区”，因此在超乳过程中，要充分重视左手的重要性，要很自如地运用劈核钩完成劈（核）、分（核）、旋（核）、钩（核块）、推（核块）、喂（核块）、顶（囊膜）、压（后囊）等动作，协调一致，进退有序，让辅助钩不是总处于辅助的地位，而是两者同等重要，因此手的稳定性一定要好。

（日常生活中，可以有意识地锻炼左手，用左手拿筷子，夹花生、夹绿豆，这些事情我都干过，现在用左手吃饭肯定没问题。还可以用左手撕囊，还用左手做过几个超乳）

什么是超乳的危险时刻？容易导致后囊膜破裂的时刻都是危险时刻，它包括：（1）1/2劈核时，双手用力不平衡，不对称而过度推拉囊袋引起破囊；（2）硬核在1/2或1/4劈核时，劈核钩容易钩到囊袋赤道部；（3）硬核的核块在翻转时，已经劈裂的尖端可能刺破后囊；（4）剩下最后1/4核块时，由于已经没有大的晶体核或软壳的阻挡，暴露的后囊膜会在较高的压力下或在很微弱的浪涌作用下向超乳针头膨隆，而初学者这个时候最缺少警惕，以为快大功告成而加大动作辐度，悲剧就在这个时候发生了。一般在这个时候，我会用辅助钩压住囊膜，抵御浪涌。

什么是“危险因素”？白内障手术环环相扣，牵一发而动全身，最开始学超乳手术时，常会感觉一子落错，满盘皆输，做得越多，越发现处处惊雷，推敲细节，胸有预案，才能减少并发症的发生。在我看来，危险因素处处皆是，小眼球、深眼眶、硬核、过宽老年环、胬肉疤痕、角膜斑翳、硬核、成熟核、过熟核、外伤史、内眼手术史、患者精神因素、配合能力、高血压、高血糖、肥胖短颈身材、甚至助手摆的患者头位是否水平，贴膜是否到位，都会直接影响到手术操作流畅顺利程度。有经验的医生，能在看到患者的几分钟内做出判断，并在手术台上做出相应的预防措施，将并发症发生率降到最低。

超乳手术是一个考验细节的手术，做得越多，越能发现别人看不到细节。每一步的细节都注意了，手术的并发症绝对会降低。

破后囊、撕后囊晶体植入囊袋内手术：

Osher反弹试验：IOL植入睫状沟后，可将IOL分别朝两侧襻的部位轻轻移动，然后放开，观察IOL能否自发回到中央位置。

为什么睫状沟植入不选择一片式IOL？一片式IOL袢较厚，袢边缘锐利，且IOL总长偏短，使用总长较长的IOL更为安全，特别是当眼前段空间较大时，可预防因IOL过短而出现的“日落”和“日出”外观的IOL半脱位。

朱刚虽然讲的轻松诙谐，字里行间都是经验和汗水，内心痛苦的挣扎。仔细看你的录像，了解你一步一步成功的历程！谢谢分享！

崔祁主任讲的太好了，手术漂亮，有个性！[强]期待并发症第二部、第三部、。。。。

邓伟支持讲一个系列。比如房水迷流爆发性出血小瞳孔虹膜损伤啊！群主还要继续啊群友的呼声很高。

朱景福感谢祁大师，把如此宝贵的经验、教训传授给大家，可以想象，有多少年轻人受益，少走多少弯路。

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