杨隆艳先天性白内障术后的弱视治疗

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.11.28

前言

先天性白内障导致的弱视，其预后与治疗年龄有密切关系，应尽早发现及处理影响视觉发育的先天性白内障，早期干预治疗。

杨隆艳

主任医师，教授，医学硕士，国家级专家

医院斜视与小儿眼病科主任

中华医学会眼科分会斜视与小儿眼病学组委员

中国医师学会眼科分会斜视与小儿眼病专业委员会委员

吉林省眼科分会委员

中国医师学会吉林省眼科分会委员

吉林省斜视与小儿眼病学组组长

各位主席、专家同道下午好。今天与大家一起分享先天性白内障术后的弱视治疗。上午听刘奕志教授讲到，从90年代显微手术发展到现在，白内障手术已经非常成熟，大家在很多方面都已达成共识。但是先天性白内障术后视力恢复仍然是个难题。即使手术做得再漂亮，可能孩子术后的视功能并不是很好。所以，先白术后的弱视治疗，是大家一直感到头疼的话题。

01

先天性白内障

先天性白内障是指出生前后即存在，或出生后一年内逐渐形成的先天性遗传或发育障碍导致的白内障。主要的病因有，遗传因素、环境因素、还有一些找不到原因的，我们称之为特发性因素。形态学的改变是我们在治疗先白中要注意的问题，因为有些形态的先天性白内障是不需要手术治疗的。

先天性白内障的早期筛查

先白发现得越早，治疗越及时，术后产生弱视的可能性越小。

1、询问病史

（1）母亲孕期有无疾病史或服药史。

（2）婴幼儿期有无全身或眼部疾病史。

（3）有无射线暴露史和外伤史。

（4）有无先天性白内障家族史。

（5）四维彩超的筛查。我接触过一些病例，母亲在孕期做四维彩超的时候，就已经被告知孩子可能会有先白，但那时候孩子已经5月龄，不忍心，结果生下来之后，发现孩子瞳孔有变白的情况，于是过来检查发现，孩子不仅有先白，还有原始的玻璃体动脉残留伴有晶体后的局限性混浊。

2、分别检查双眼视力（注视玩具或追光、红光反射等）。关于双眼视力的筛查，一直是儿童视力检查的难点，刘奕志教授团队，研发了新的秘密武器，我们非常期待人工智能在儿童视觉筛查中的重要体现。

3、眼部检查：需分别在小瞳、散瞳下检查，确定晶状体混浊的范围和部位。

4、无法检查眼底的时候需查眼部彩超。

先天性白内障所致弱视的特点

三种因素影响弱视的程度：晶体混浊的程度、形态，采取手术治疗的时间，是否伴有眼部其他病变。

这种弱视多为重度，治疗困难，预后差。

02

先天性白内障的术后治疗

策略

手术指征和时机

指征：全白内障、混浊范围大于3mm的核性白内障、致密的后囊下白内障、合并永存原始玻璃体增生症的后极性白内障。影响到视轴、光的进入以及孩子视功能发育，这些都是手术的指征。

手术时机：单眼生后6-8周，双眼生后10-14周。在出生后的2个月之内，儿童神经系统发育还不是很完全，早期的先白手术，医院不具备全麻的条件，或者对这个孩子而言全麻的风险性承担过大；在出生后的2-3个月后，孩子的神经系统发育比较完备，全麻手术的安全性相对比较好。双眼的手术可以延后到10-14周。

光学矫正

01

人工晶体植入

人工晶体植入：2周岁以上。2周岁内，孩子的视轴增长特别快，眼部发育特别快。2岁之后，这种增长逐渐延缓下来。眼轴的增长大概每年增长0.01mm。所以，2周岁以上植入人工晶体，相对比较安全。

（1）眼轴长和角膜曲率的变化相对较小。

（2）眼屈光状态相对稳定。

（3）视轴浑浊和炎症反应的发生率相对低，比较容易护理。

术后人工晶体的测算，也有很多公式以及成熟的经验。大家都认为适当的欠矫，术后的轻度远视状态，用来对抗近视性漂移。

02

配戴角膜接触镜

角膜接触镜包含软性角膜接触镜和RGP。

优点：

（1）降低视网膜物像放大率。

（2）成像优于框架眼镜。

（3）对于单眼先白患儿，利于建立双眼视功能。

缺点：

（1）依从性差。

（2）患角膜炎的风险性大。

（3）环境因素。

（4）地域限制。偏远地方的开展可能效果没有那么好。

03

框架眼镜

遮盖

弱视训练

弱视训练一直有争议，说这么小的孩子，白内障做完就不用管他了，训练孩子太小不能配合，那么训练还要做吗？我们认为弱视训练是要做的。我们也观察了一组十多个孩子，年龄分布比较散，2-7周岁多，初始手术的年龄也不一样，所以我们没有把这一组病例拿出来。

1、红色滤光片方法：对旁中心注视、伴有眼球震颤及斜视的低龄患儿有效。

2、Haidinger刷法：对旁中心注视、伴有眼球震颤及斜视的患儿有效。

1+2对先白术后重度弱视的患儿有效，我们采取的是这两种治疗各5-10分钟，因为小孩的耐性不长，刺激锥细胞的发育非常有效。

3、后像疗法：对先白术后重度弱视的患儿疗效差；对有一定注视功能，但注视性质不稳定的治疗效果较好。

4、其他方法：视刺激疗法（CAM）、精细训练、双眼视觉训练，适应症：中心注视。

5、斜视的手术矫正。

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小结

1、先天性白内障导致的弱视，其预后与治疗年龄有密切关系，应尽早发现及处理影响视觉发育的先天性白内障，早期干预治疗。

2、单眼的先天性白内障不易被发现，要及早的进行筛查。

3、选择好手术时机，术后合理的光学矫正是治疗先白的关键。

4、红光和光刷疗法，对先白术后重度弱视患儿有一定的疗效。

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