惟视讲堂看大师如何精细化处理角膜屈光

编者按：

角膜屈光术后白内障的发生目前已愈加普遍，那么，对于不同角膜屈光术后白内障手术治疗应该注意的操作要点是什么，在IOL的选择及度数计算方面又该选择怎样的预测公式呢？请听首都医科医院、北京同仁眼科中心、北京市眼科研究所万修华教授为我们详细讲解。

白内障手术要点

RK手术是80-90年代很普遍的角膜屈光手术，对于RK术后发生的白内障，传统方法是巩膜隧道切口，但由于高度近视患者眼轴长且球后葡萄肿较普遍，球后麻醉风险大，同时眼球软，巩膜切口不好掌握，所以，近几年逐渐采用透明角膜切口超声乳化治疗。根据RK术后白内障患者的角膜切口瘢痕间距，选取不同大小透明角膜切口进行超声乳化手术，具体如下：

8刀RK

12刀RK

16刀RK

瘢痕间距的理论值（mm）

4.9

3.14

2.30

切口大小的建议值（mm）

3.2

2.2

2.0

在采用不同大小透明角膜切口超声乳化手术中，需特别注意：

RK瘢痕并非均匀分布，尽量选择相邻2条RK瘢痕间距较大处制作超乳主切口，并尽量靠近角膜周边部，以使切口位于相邻2条RK瘢痕之间，尽可能远离RK瘢痕，以免增加RK瘢痕裂开的风险

前房内粘弹剂注入不要过于饱满，水分离要适度，以免眼压过高，RK瘢痕裂开

手术器械进出透明角膜切口时注意动作缓慢轻柔，尽量避免扩张切口

对于术中RK瘢痕裂开者，采用前房内注气或联合前房内注入少量粘弹剂封闭裂口，而非缝线缝合，切口密闭良好

术后预防性降眼压

术后1天复查，确定有无迟发型RK瘢痕裂开

人工晶状体度数预测

万教授课题组进行了相关的临床研究，纳入-年RK术后白内障患者19例，30只眼，术后时间均大于10年以上，利用不同的公式进行人工晶体度数预测及相关分析后结果发现：

1.术前术后比较：术后患者视力明显提高，无明显并发症发生，矫正视力提高（p＜0.）、等效球镜降低（p＜0.）、角膜内皮有轻度下降（p＜0.），均具有统计学意义，眼压无统计学差异。

2.该课题组利用HOFFER-Q修正公式及SRK-T修正公式两种方式，均能较好的预测IOL度数，且SRK-T修正公式计算的IOL误差较小

3.术后视力的明显影响因素为眼轴长度，该研究发现：眼轴长度＜30mm时，矫正视力在logMAR0.1以上的占70%

4.眼轴长度＞30mm时，人工晶状体计算误差明显增大

5.术后屈光误差较大者，需给予配镜矫正

LASIK术后白内障手术治疗

手术切口选择

近年来，随着LASIK屈光术后患者年龄增加，白内障的患病率也快速增加。LASIK术后角膜的整体性没有明显破坏，因此，手术切口均采用透明角膜切口。

人工晶状体度数预测

对于LASIK术后视力恢复及视觉改善的关键点在于人工晶状体度数的计算。若直接使用LASIK术后角膜测量的结果获得IOL的度数，一般会得出比实际较低的IOL度数，从而造成远视。因此，选择哪种公式计算误差更小就显得极为重要。

该课题组纳入-年LASIK术后白内障患者18例，27只眼，术后时间均大于10年以上：

9眼——A超测量角膜曲率+SRK-T修正公式

10眼——IOLMASTER测量角膜曲率+HOFFER-Q修正公式

8眼——IOLMASTER测量角膜曲率+Haigis-L修正公式

术前常规眼科检查，术后1天、1周、1月、3月进行随访。进行相关分析后结果发现：

1.术前术后比较：术后患者视力明显提高，无明显并发症发生，裸眼视力提高（p＜0.）、矫正视力提高（p＜0.）、等效球镜降低（p＜0.），均具统计学意义，眼压及角膜内皮无统计学差异。

2.3种计算公式中均能较好地预测IOL度数，其中，HOFFER-Q修正公式计算的IOL误差较小

3.术后屈光误差较大者，给予配镜矫正

目前，角膜屈光术后发生白内障的患者数目与日俱增，不同的角膜屈光手术方式后白内障手术应注意不同操作要点和技巧，正确选择修正公式计算人工晶状体度数也是白内障医生所应极其