白内障术后视力不佳严宏教授解析术后黄斑

编者按：白内障术后黄斑囊样水肿（postoperativecystoidmacularedema,PCME）是白内障术后视力减退的主要原因，是由术后数周到数月围绕中心凹的视网膜内液体积聚形成。临床工作中PCME并不少见，如何正确认识和及时诊治对于做好围术期管理和提升患者满意度至关重要，对此《国际眼科时讯》特邀医院严宏教授详细阐述PCME防治的点点滴滴。

1分类与机制

PCME可分为急性（术后4周）、迟发性（术后4个月后）、慢性（CME持续6个月以上）以及复发性PCME。

PCME的发病机制尚不明确，主要包括炎症、血管不稳定性、玻璃体黄斑牵引（VMT）、术中显微镜下操作对视网膜的光毒性损伤等。需注意区分PCME与DME，PCME的始动因素是手术刺激所致的炎性反应，而DME主要由高血糖、氧化应激、缺氧、炎症等引起。

2危险因素

糖尿病、青光眼和葡萄膜炎等基础疾病及眼前段操作可以促进炎症介质释放导致黄斑水肿，葡萄膜炎患者术中可能出现玻璃体向前突出、虹膜嵌顿等机械性牵拉视网膜导致黄斑水肿。

3诊断与鉴别诊断

PCME的典型症状为术后突然视力减退，多发生在术后4~12周，尤其是在4~6周高发。裂隙灯检查可以观察到黄斑中央凹陷消失，中央凹周围呈现胡萝卜素样黄染和视网膜内囊样水肿、视乳头水肿，慢性PCME可表现为多个小的囊样水肿融合成包围中央凹的大囊肿，部分糖尿病PCME患者眼底还可呈现碎片样视网膜出血及黄斑前膜。少部分PCME患者有明显的临床表现，大多数都处于一种亚临床状态，利用影像学检查如FFA可早发现和明确诊断。

FFA早期可见中央凹周围小血管荧光渗漏，水肿最早出现在内核层（INL），逐渐积聚于外丛状层（OPL）形成特征性花瓣状点彩，因此INL的水肿程度可作为急性和复发性PCME的诊断指标和PCME恢复期的预测指标；晚期可见视盘点状染色；若黄斑水肿有好转倾向，视盘染色可减少消失，所有PCME患者在造影晚期（20分钟后）都可观察到轻度的视盘染色，这被认为是鉴别PCME与其他CME的典型征象。对比FFA诊断和根据临床表现诊断的PCME无明确相关性。

利用OCT可以测量黄斑厚度，并直接观察到囊样水肿和中央凹下积液，从而更及时、准确的对PCME进行诊断，OCT下视网膜感光层和外界膜的完整性是PCME预后良好的基本条件。OCT还可以对PCME和DME进行鉴别，视网膜中央厚度/视网膜体积比值较大、黄斑前膜缺失和单一存在的INL囊样水肿提示PCME；ONL/INL比值较大，视网膜下腔积液缺失、硬性渗出、微动脉瘤以及视网膜神经节细胞层或神经纤维层存在囊样水肿则更倾向于诊断DME。

OCTA的出现使PCME和DME的鉴别诊断更便捷、更精准，两者都存在中央凹周围毛细血管弓的破坏，但DME患者通常在视网膜浅层毛细血管丛（SCP）和视网膜深层毛细血管丛（DCP）同时出现毛细血管异常，而PCME的SCP层不出现囊样水肿；治疗后，两者DCP的中央区厚度均明显减小，但DME患者的减小程度没有PCME明显，且PCME患者SCP和DCP无灌注的灰色区域均缩小。

4治疗

非甾体类抗炎药和糖皮质激素

局部应用非甾体类抗炎药（NSAIDs）和糖皮质激素是PCME的一线治疗方案，NSAIDs滴眼液每日3～4次，具有眼压稳定、止痛、降低继发性感染等优势；糖皮质激素滴眼液每日4次。近期研究发现，局部应用NSAIDs治疗PCME比应用糖皮质激素效果好，且两种药物联合应用并不比单独局部NSAIDs的视力改善作用更明显。当一线治疗方案效果差时，可选择球周注射激素（曲安奈德，40mg）或玻璃体腔激素植入（地塞米松缓释植入物），但应警惕2~4个月内的高复发率和眼压波动。

抗VEGF制剂

抗VEGF可减低血管通透性，恢复细胞间紧密连接，联合非甾体类消炎药可增强疗效。最新报道显示，阿柏西普治疗PCME作用更强、更持久，对糖尿病性视网膜病变可有一定程度的改善。康柏西普作为中国自主研发抗VEGF具有多靶点、亲和力强、作用时间长等特点。虽然玻璃体腔注药的疗效可喜，但应警惕这种给药方式可能导致眼内炎的发生，采用预充式抗VEGF药物可使眼内炎的发生率降低一半。

手术

玻璃体切除术可用于治疗因玻璃体视网膜牵拉引起的慢性PCME，切除玻璃体可减轻因炎症因子沉积，避免PCME的进展。当有持续性炎症反应发生时，可以考虑IOL取出或玻璃体切除术。

特殊类型白内障手术

葡萄膜炎患者术前应积极抗炎，确保术眼炎症反应静止期在1~3个月；合并青光眼、高度近视眼、眼外伤等PCME患者治疗过程中应密切监测眼压，选用对眼压影响小的糖皮质激素且避免长期使用；飞秒激光辅助的白内障手术应在术前给予NSAIDs以保持术中瞳孔散大；儿童患者应术毕在结膜下注射抗生素和糖皮质激素，术后尽早局部应用糖皮质激素+NSAIDs，并配合瞳孔调节剂。

5糖尿病患者白内障手术后黄斑水肿的治疗

随着糖尿病患病率的增加，需行白内障手术的糖尿病患者也逐渐增多，如果能先发现DME就先治疗眼底病变再进行白内障手术，如果白内障影响到眼底观察则先行白内障手术。既往有糖尿病视网膜病变的白内障患者，术后糖尿病视网膜病变进展更快、发生黄斑水肿的风险更高，尤其在术后3~6个月达到高峰，其中重度NPDR患者术后出现CME的风险最高。

糖尿病患者白内障术后黄斑水肿常用治疗方法主要包括NSAIDs、糖皮质激素、抗VEGF药物和激光治疗等。最新研究显示，结膜下注射曲安奈德（40mg）对糖尿病患者白内障术后黄斑水肿治疗效果优于玻璃体腔内注射抗VEGF，但需密切监测眼压情况。地塞米松玻璃体内植入物在DME治疗上被认为是抗VEGF药物的有效一线替代品，可以避免术后中央视网膜厚度的增加，抑制DME的形成。在重度NPDR和PDR患者，术中行眼内激光光凝，能最大限度地减少并发症，对早期视觉恢复和延缓视网膜病变的进程大有裨益。对于是否选择同时进行超声乳化、IOL植入、抗VEGF治疗和激素治疗，建议遵照姚克教授在上海白内障会议上的建议，立足治疗目的和治疗费用，分期进行。

6小结

随着对PCME研究的不断深入，更精确的诊断标准会被确立，更多治疗方法会被发掘。目前治疗方案的长期疗效也仍然有待观察，需要更严谨和全面的试验方案证实其有效性。

引用文献：

1.CoscasG,Cunha-VazJ,SoubraneG.Macularedema:?definition?andbasicconcepts.DevOphthalmol.,58:1-10.

2.ZurD,LoewensteinA.Postsurgicalcystoidmacularedema.DevOphthalmol,,58:-.

3.皇甫镜如,严宏.白内障术后黄斑水肿的诊治新进展.中华实验眼科杂志,,InPress.

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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