角膜屈光不正矫正术后白内障一例

周宇

博士、主治医师

重庆医院

重庆市医学会眼科专委会白内障学组委员

专业：白内障与青光眼，主持国家自然科学基金青年基金项目一项。

角膜屈光不正矫正术后白内障一例

病史摘要

患者陈某，男性，44岁，因右眼视力下降3月入院，不伴畏光、眼红、眼痛、视物变形等不适，既往双眼屈光不正病史30+年，近视约-8~-10.0D，双眼角膜屈光不正矫正病史20年，具体手术方式不详，术后双眼裸眼视力可达1.0，糖尿病病史2年，采用地特胰岛素、利拉鲁肽、二甲双胍、阿卡波糖治疗，高血压病史1年，采用厄贝沙坦治疗，血压控制欠佳。

眼科查体：

OD

OS

裸眼视力

0.12

0.8

矫正视力

无提高

无提高

角膜

未见放射状线性瘢痕，下方及上方可见瘢痕

透明、未见放射状线性瘢痕

前房

ACD约4CT，pACD约1/2CT

ACD约4CT，pACD约1/2CT

虹膜

未见新生血管

未见新生血管

瞳孔

直径3mm，对光反射灵敏

直径3mm，对光反射灵敏

晶状体

C2N1P3，1级核

C1N1P0，1级核

眼底

C/D0.6，颞上方视网膜可见出血点

C/D0.5，颞上方视网膜可见出血点

NCT

10.6mmHg

11.5mmHg

pentacam矫正眼压

17.4mmHg

17.8mmHg

眼科检查

1.右眼眼前段照相

2.眼底检查

OD

OS

眼底照相

FFA

OCT

入院诊断：

双眼2型糖尿病性视网膜病变（非增殖期、重度），右眼糖尿病型白内障，2型糖尿病，高血压病

入院后拟给以先行双眼视网膜激光光凝治疗，再行右眼白内障手术，行视网膜激光治疗过程中发现右眼晶状体浑浊影响视网膜激光光凝治疗，遂进一步完善白内障相关检查，拟行右眼白内障手术，相关检查结果如下：

1.IOLMASTER

Master（Higis-L

K1

K2

AL

ACD

IOL(PY-60AD)

右眼

30.65

32.11

28.43mm

3.08mm

+29.5D（残留-0.08D）

左眼

31.84

32.23

28.21mm

2.99mm

+28.5D（残留-0.09D）

2.Pentacam

Pentacam

SimK1

SimK2

TNPK1

TNPK2

Kappa角

右眼

32.6

33.7

30.3

33.1

X+0.64，Y+0.2

左眼

32.5

32.6

29.8

30.9

X-0.23，Y+0.12

右眼pentacam

左眼pentacam

诊疗思路：

患者虽然当年角膜屈光不正矫正手术方式不清，根据术前角膜情况，考虑行微型角膜刀法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术(Epi-LASIK)可能性大，根据经验，可采用higis-L公式计算人工晶状体度数，右眼pentacam与master测量角膜曲率相差大，与角膜准分子激光切削术后角膜曲率不规则，偏中心切削，两种测量方式取值范围不同有关，而左眼pentacam与master测量角膜曲率相差不大，根据master测量结果采用higis-L计算出所需植入人工晶状体度数右眼为29.5D，左眼为28.5D，出乎我们意料，患者自诉右眼角膜屈光不正矫正术后最佳视力达1.0，且目前左眼裸眼视力为0.8，双眼屈光状态均应为正视的状态，为保险起见，根据以往的经验，与患者沟通后，选择先行右眼PHACO手术，术后根据验光结果再进一步决定所需植入人工晶状体度数。

患者右眼PHACO手术顺利，术后第一天角膜无水肿，验光OD+16.00DS→0.6，我们根据计算+16D×1.75=28D，结合Haigis-L结果，于PHACO术后第二天植入PY-60AD晶状体+30D，术后第一天患者右眼裸眼视力0.5，但术后复查患者出现右眼视力下降，术后复查结果如下：

右眼

裸眼

验光

术后1d

0.5

-3.75（S）-2.5（C）×，SE：-5.0（电脑验光）

试片视力无提高

术后2w

0.3

-4.00DS-3.00DC×95→0.6（试片）

术后1m

0.2

-4.50DS-1.00DC×→0.6（试片）

眼前段照相：

回顾分析

1.植入人工晶状体误差原因？

这是一例很有意思也比较复杂的病例，左眼在裸眼视力0.8的情况下，IOLmaster预测结果仍然和右眼一样，是一个远视的状态，是误差吗？而右眼即使采用两步法，根据术后验光结果计算出的人工晶状体度数仍然是一个远视的状态，患者术后第一天裸眼视力0.5，后期复查却出现裸眼视力下降，验光是一个接近-5D的近视状态，肯定了我们晶状体度数选择的误差，误差来源于哪些方面呢？

（1）角膜曲率测量我们注意到master和pentacam测量的角膜曲率明显不同，特别在右眼，master是以视轴为中心2.5mm直径范围内6个角膜曲率聚集点所获得K1K2值，而pentacam是以角膜顶点为中心15°范围内（直径约4mm）环形曲率值，不同的测量方式在角膜形态规则情况下可能相差不大，而我们这个患者右眼因为角膜切削偏中心、Kappa角大，直接导致了两种不同方式下的K值相差较大。由于我们pentacam设备的限制，我们没有获得不同状态下的角膜屈光力的分布，比如不同直径下环或者区域范围内K值，以角膜顶点为中心或已瞳孔为中心K值，这些值在特殊病例计算IOL值时具有重要参考价值。

（2）IOL计算方式选择Haigis-L公式和两步法计算的IOL误差这么大，我们将master和pentacam测量方式所获得K值再次采用BarrettTrue-Knohistory计算，结果如下：

OD

OS

Master

+24.5D（残留+0.09D）

+24D（残留-0.07D）

Pentacam（SimK）

+22D（残留+0.14D）

+23.5D（残留-0.15D）

Pentacam（TNP）

+24D（残留+0.18D）

+25.5D（残留+0.16D）

我们发现采用BarrettTrue-Knohistory计算的结果其实更符合我们期望的目标屈光度，而其实根据大家的经验，对于LASIK/LASEK/PRK术后人工晶体度数测算，Haigis-L准确性还是蛮高的，本病例采用Haigis-L误差大的原因与角膜K值选择有关，若结合角膜切削中心、Kappa角大小，区域性角膜屈光力分布，选择合适的角膜K值，Haigis-L公式仍具有重要的参考价值。对于特殊病例，我们更需要参考多个公式进行计算，目前除了Haigis-L、BarrettTrue-K公式外，基于Pentacam设计的近视LASIK术后计算公式-PotvinShammasHill公式准确性认为很高，采用的TNP来计算IOL。

（3）ELP误差常规三代人工晶状体计算公式因采用角膜屈光力来预测ELP，而LASIK/PRK术后患者角膜屈光力发生改变，若采用三代公式容易导致ELP预测错误，而我们采用的Haigis-L公式已排除因角膜屈光力而导致ELP预测错误，那是否还存在ELP的误差呢,高度近视患者因实际ELP靠后，容易出现远视漂移，而我们的病例却是术后残留较高度数的近视。

2.验光误差？

（1）晶状体的调节力一般在+12D左右，第一次白内障术后无晶状体状态下验光为+16D，结果可靠吗？

（2）术后验光等效球镜度数约-5D，患者裸眼视力还有0.2-0.3，验光结果可靠吗？

若验光存在误差，来源于哪里？我们的验光师经验非常丰富，出现这样的验光结果是什么导致的呢，患者已行白内障手术，植入为单焦点人工晶状体，不存在调节功能，难道是晶状体悬韧带引起的人工晶状体位置改变而导致的所谓的“假调节”

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