复杂性白内障的手术技巧

我们都知道白内障超声乳化手术，共8个步骤。如果按部就班地做下来，常规白内障对于熟练的医生来说是很迅速、简单的手术。对于核的处理经过了几个阶段的发展：

Bowling

DivideandConquer

StopandChop

PhacoChop

QuickChop

普通的白内障是比较容易处理的，但如果我们碰到如下的一些复杂情况：

角膜透明度差

角膜内皮计数少

浅前房

小瞳孔

外伤性白内障

硬核白内障

过熟期白内障

在这些情况下，我们不免有一些新的问题：

我们应该如何思考和手术呢？

是否还进行超声乳化？

手术器械是否能够应对这种情况？

手术的计划和设计？

角膜透明度差

病因：角膜外伤、炎症、变性等

难点：可视性差

要点：

保护现存健康角膜

撕囊时在角膜白斑处勿中断

粘弹剂的使用

染色剂的使用

保护角膜内皮

先行角膜移植

避开角膜混浊区

角膜白斑白内障超乳+IOL植入

我们可以看到患者的角膜白斑区域非常大，即便我本人能够把白内障做掉了，但我不建议每个医生都直接做白内障。这样的病例需要术前讨论，如果直接做白内障手术，很难看清晶体的情况，有可能发生后囊破裂、晶状体掉入玻璃体腔。如果先行角膜移植手术，再进行白内障手术的风险会降低。

浅前房/无前房

难点：

操作空间小

撕囊困难

眼压高

角膜水肿

虹膜无弹性

要点：

术前尽可能降低眼压（前房穿刺）

切口构筑（不宜过段导致虹膜脱出）

形成前房（粘弹剂、前段玻切）

恶性青光眼（PCCC+前段玻切）

恶性青光眼

这个恶性青光眼的患者，除了中央前房还有少部分空间外，其余基本是密闭的，并且有虹膜前粘连。这个患者在做完主切口（刀未完全进入）和侧切口后，使用viscoat分离前粘连的虹膜，使得前房空间能够撑开，再将主切口扩大至正常大小。虹膜会从角膜切口脱出，这时不需要回纳（因会再次脱出），完成超乳后，在I/A时将虹膜顺着针头进入眼内。前段玻切后植入三片式晶体，由于观察不清囊袋具体状况，因此选择睫状沟植入，完成手术。

小瞳下硬核白内障

难点：

撕囊困难

术野小

虹膜弹性差

虹膜新生血管

要点：

扩大瞳孔（虹膜括约肌切开、虹膜拉钩等）

切口构筑

粘弹剂

染色剂

翻转囊膜，完成CCC

充分水分离、水分层

在瞳孔区操作避免损伤前囊和虹膜

避免刻出碗状

小瞳下硬核白内障

对于小瞳孔白内障有两种处理方式：1.使用虹膜拉钩；2.剪开瞳孔缘的机化膜。值得注意的是，使用虹膜拉钩容易导致瞳孔缘裂开，采用第二种方式剪开机化膜后，瞳孔大小一般能达到4mm。完成撕囊后继续水分离、超声乳化，植入非球面人工晶体，完成手术。

外伤性白内障

难点：

角膜白斑

虹膜根部离断

悬韧带损伤

后囊膜破裂

膜性白内障

要点：

术前详尽的评估

手术方案的选择

术后视力的预判

外伤性白内障+虹膜根部离断

这个患者做完切口、撕囊后，本想在完成超声乳化后再处理虹膜离断，然而发现虹膜根部离断范围太大，因此我使用了一个外路进、内路出的缝线方式，将虹膜固定，然后线结埋入前房。超声乳化时发现后囊破裂，进行前段玻切后将人工晶体放入睫状沟内，完成手术。

过熟期白内障

难点：

无红光反射

皮质液化

前囊钙化

悬韧带脆弱

核硬、抓不牢

要点：

撕囊和劈核是关键

染色剂和粘弹剂的使用

包绕或避开钙化灶

避开“冒烟”

提高负压抓住核

硬核白内障

难点：

无红光反射

核大、硬、橡皮样

难劈开、藕断丝连

易诱发悬韧带离断

要点：

染色剂

软壳技术

撕囊口稍增大

充分水分离

使用智能模式

十字刻槽或拦截劈核模式

硬核白内障

前房注入染色剂后，撕囊不宜过小（硬核撕囊容易偏大），方便劈核钩深入，将核分成四块，在吸除两块核后发现前房涌动剧烈，这时我们植入HOYA三片式人工晶体植入两块核块的后方，此时后囊与核被晶体隔开，因此超乳的时候是比较容易操作的，并且比较安全。

晶状体不全脱位

难点：

及时发现隐匿脱位

核块跟随性差，超声乳化难度增大

前房稳定性较差

容易误伤囊膜

要点：

选择合适的术式

手术切口的位置

撕囊口的大小

虹膜拉钩、张力环的合理使用

适当降低负压及流速

避免进一步扩大脱位方位

晶体不全脱位+继发性青光眼

这个病人上方晶体脱位，撕囊不宜过大或过小，过大会导致囊袋张力环植入后不稳定，撕囊过小导致核难以娩出，所以撕囊大小控制在5.5mm左右。

以上选取了一些不同类型的复杂白内障，在此小结以下：

重视术前评估，了解特殊情况如小瞳、硬核、脱位等。

围手术期处理：尽量散大瞳孔；对高眼压者降低眼压。

灵活应用超乳手术技巧和辅助器械，如前囊膜染色、囊膜剪、虹膜拉钩等处理特殊病例。

注意细节，及时发现术中并发症，如有必要应及时更改术式，如改ECCE等。

术中操作须谨慎，尽可能降低术中、术后并发症。