糖皮质激素医生手中的双刃剑

糖皮质激素（Glucocorticoid,GC）是由肾上腺皮质束状带合成和分泌的一种肾上腺皮质激素，调节体内糖、脂肪、蛋白质的生物合成和代谢，并具有抗炎和免疫抑制作用，是肾病内科最常用的药物之一。按其对下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HPA）轴抑制时间的长短，可分为短效（可的松、氢化可的松）、中效（泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松龙等）、长效（地塞米松、倍他米松）三类。

糖皮质激素在肾病中的应用：

一般建议在肾活检明确病理诊断的基础上结合病因和临床特点决定是否应用糖皮质激素，选择合适的种类、剂量、使用方法和时间。需密切评估疗效、不良反应，根据病情及时调整治疗方案。包括：

（1）肾小球疾病①原发性肾小球疾病：微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、膜增生性肾炎、IgA肾病和系膜增殖性肾炎、新月体肾炎。②继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、系统性血管炎、干燥综合征、类风湿性关节炎、紫癜性肾炎等。（2）肾小管-间质疾病包括特发性间质性肾炎、系统性红斑狼疮和干燥综合征等所致小管间质性肾炎、药物引起的小管间质性肾炎。（3）肾移植排异反应的防治

糖皮质激素的副作用

取决于剂量和时间。一般大剂量或长期应用易出现副作用。主要副作用包括：1.肾上腺：肾上腺萎缩，库欣综合征；2.心血管系统：高脂血症，高血压，动脉粥样硬化、血栓形成；3.中枢神经系统：行为、认知、记忆和精神改变；4.胃肠道系统：胃肠道出血，胰腺炎，消化性溃疡；5.免疫系统：免疫力低下，易患感染尤其是重症感染；6.皮肤：萎缩，伤口愈合延迟，红斑，多毛，口周皮炎，糖皮质激素诱发的痤疮、紫纹和毛细血管扩张等；7.骨骼肌肉系统：骨坏死，肌萎缩，骨质疏松症，长骨生长延缓；8.眼：白内障，青光眼；9.肾：水钠潴留，低钾血症；10.内分泌系统：对内源性垂体－下丘脑轴的抑制导致肾上腺萎缩和肾上腺皮质功能低下，类固醇性糖尿病；11.生殖系统：青春期延迟，胎儿发育迟缓。性腺机能减退改变。

预防

1、诱发或加重感染——在长程激素治疗前，应先评估患者的免疫状态，需要排查结核、肝炎等潜在的感染。

2、胃肠道系统并发症——加用抑酸剂或胃黏膜保护剂。

3、骨质疏松——补钙。可补充活性维生素D、碳酸钙D3，骨化三醇、密钙息、福善美等。

4、代谢紊乱——低盐、低糖、高蛋白饮食等措施可预防糖皮质激素引起糖、蛋白质、脂肪三大物质的代谢紊乱。

5、水、电解质紊乱——减少盐分摄入量；适当补钾，可适量食用如桔子、香蕉等含钾离子丰富的食物，必要时加用保钾利尿剂；控制总热量摄入，可食用热量较低的食物如黄瓜、番茄等水果。

6、神经精神异常——用药后严密观察，必要时可予抗精神病药物对症处理，激素减量后一般可自行好转。

7、白内障和青光眼——定期眼科检查。由激素引起的眼压增高及青光眼，一般无需特殊治疗，其症状绝大多数可望在停药一个月内逐渐消除。极少数眼压持续升高者，可行抗青光眼手术，降低眼压，改善症状；激素引起白内障在停药后部分可逆转，持续加重者可按常规的白内障手术治疗。

小贴士

①正常人体每天皮质醇的分泌量约20mg，由下丘脑-垂体轴（HPA）通过促肾上腺皮质激素（ACTH）控制，具有24小时的生物节律，凌晨血浆内浓度最低，随后血浓度升高，上午8点左右血浓度最高。因此，夜间或睡前口服会破坏凌晨低谷，就不会产生早8时的高峰，每日三次口服会扰乱生理激素分泌规律,长期用药损害HPA轴。故推荐清晨6-8时间用药，以最大程度地减少应用激素后对自身皮质醇激素分泌的影响。（注：分次给药一般在病情活动时，待病情稳定后改为模拟激素生理分泌周期，晨起1次顿服给药或间日顿服给药）

②警惕激素“撤药综合征”——长期服用激素，骤然停药可引起身体不适的各种不同的症状，包括原发病的复发和HPA受抑制而表现出的肾上腺皮质萎缩或功能不全（如出血、感染，则可出现头晕、恶心、呕吐、低血压、低血糖或发生低血糖昏迷）；其他全身症状如乏力、关节痛、肌痛等。因此，长期激素治疗应根据病情逐步减量；早期快减，晚期慢减；具体减量方法应在医生指导下进行。