许迅从医防融合的高度积极应对糖尿病视网

原文刊载于中华眼科杂志年第11期-页

DOI：10./cma.j.issn.-..11.

作者：许迅邹海东宁光

糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的慢性非传染性疾病之一。据年国际糖尿病联盟统计，全球糖尿病患病人数已经达到3.82亿，预计年将达到4.71亿。我国糖尿病患者数量全球第一，已达到万人，预计年将增至目前的1.5倍[1]。糖尿病已经成为日益严重的全球问题，也给我国社会带来越来越沉重的经济和社会负担，至年间我国因糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失已达到亿美元[2]。

糖尿病视网膜病变（diabeticretinopathy，DR）是糖尿病常见的慢性微血管并发症，已成为威胁国人视觉健康的重要疾病。近年来，北京、上海、山东、山西、广州等地陆续开展了以社区人群为基础的DR流行病学研究，结果显示在糖尿病患者中，DR的患病率已高达24.7%~37.5%，其中增生期DR的患病率达到3.3%~7.4%，且随着糖尿病病程和患者年龄的增长而上升。DR可导致不可逆的视力损伤和盲，一直是发达国家工作年龄段人群最重要的致盲原因[3]。随着我国总体人口老龄化以及糖尿病日益高发，我国正面临DR患病率与致盲率逐年增高的双重挑战。

从“九五”到“十二五”，我国政府防盲治盲工作的重心逐步从沙眼转至白内障。通过广泛开展眼科医师手术技能培训，推广应用小切口白内障摘除术、超声乳化白内障吸除IOL植入术以及“视觉第一中国行动”、“百万贫困白内障患者复明项目”的实施，我国白内障复明手术量不断增长，已有效控制了白内障盲[4]。然而，DR的防盲治盲工作特性与白内障截然不同。首先，DR是全身慢性系统性综合征，即糖尿病在眼部的并发症，其防治离不开糖尿病专业医师的支持。其次，DR发病隐匿，早期患者难以察觉。当视力出现明显下降时，DR往往已发展到中晚期，只能接受创伤性的激光、手术等治疗。再者，与白内障依靠单纯手术即可复明相比，DR的治疗方法相对复杂，且视力恢复预后差[5]。以往，我国针对DR的防盲治盲工作的资源绝大部分放在了“治”上，落脚点往往是二、三级医疗机构。通过加强眼科医师的培训，聚焦于临床疑难杂症的处理，提高手术技能，目的是最大限度保存患者的残存视力。但是，这种“被动式”的服务模式并不符合卫生经济学原理，即花费大量资源，却无法降低总体DR的患病率[6]。

只有严格控制糖尿病患者的血糖水平，并且开展DR早期筛查和定期随访，才是降低DR发病、减少增生期DR的唯一方法[7]。首先应将DR防盲治盲工作的焦点前移到未发病时，将“医”和“防”真正融合，构建“健康宣教-筛查-转诊-治疗-随访-健康管理”为主线的“主动式”DR服务体系。眼科与内分泌科工作者紧密合作，在社区层面开展全程针对性的健康宣教[7]，提高广大群众对糖尿病眼病的认识，使糖尿病患者懂得通过严格控制糖尿病，可积极预防DR的发生，并主动接受DR的早期筛查。其次，一旦发现DR，应及时转诊到合适的临床医疗机构，进行及时有效的治疗，减轻视力损伤。治疗完成后应继续在各级眼科和内分泌科工作者的合作下积极随访。此外，考虑到我国糖尿病管理的现状，尚存在部分未能早期发现的糖尿病居民，因此眼科医师对到院就诊的眼科患者，无论是否有糖尿病病史，均应进行机会性DR筛查。总之，DR防盲治盲工作的整个过程应充分利用糖尿病健康管理的公共卫生和临床服务资源，以期最终有效控制DR患病率与致盲率的上升态势。

一、“医防融合”首先需要充分利用我国的基本公共卫生服务政策资源

在我国每年出台的国家基本公共卫生服务项目中，包括血糖监测和控制在内的2型糖尿病健康管理，早已成为其重点内容。全国各地区均已建立起较为完善的糖尿病健康管理服务体系，糖尿病患者健康管理建档人数正逐年递增。据国家卫生计划生育委员会（卫计委）《中国疾病预防控制工作进展》记录，至年底已达到万。至年间，原国家卫生部下发的《国家基本公共卫生服务技术规范》明确建议糖尿病患者应每年检查1次视力和眼底。这些均是DR管理可以利用的政策资源。在此基础上，上海市眼病防治中心于年起，在上海市某社区试点，结合糖尿病、高血压等健康管理工作，为糖尿病患者建立起眼健康档案，定期开展DR筛查，并根据结果进行个性化随访和及时转诊，实现档案的动态更新。至年间的阶段性评估发现，在试点社区中糖尿病人群的盲率仅为临近未实施干预社区的54.1%。至年，该研究团队考虑到我国大部分社区眼科专业医疗资源缺乏的现状，尝试将免散大瞳孔数字化眼底照相机、远程图片传输以及数字影像智能诊断技术拟合，建立起DR远程筛查系统[8]，完成其准确性和可行性等研究论证。目前该DR筛查模式已推广至上海市近20家社区，惠及2万余名糖尿病患者。

二、“医防融合”需要眼科工作者建立从全身疾病控制到眼病控制的健康服务“大局观”

DR的发生和发展受到全身状况的影响。研究证实DR常发生于高血糖和高血压患者，而DR的转归多发生于血糖和血清甘油三酯水平较低的患者[9]。因此，严格控制血糖、血压和血脂可有效降低DR进展的风险。在上海市眼病防治中心近期完成的我国2型糖尿病居民5年前瞻性研究中发现，当机体血糖水平的标识性指标糖化血红蛋白（hemoglobinA1C，HbA1c）控制到6.4%以下时，患者5年DR的发生发展率显著低于HbA1c为7.0%者（美国糖尿病医师协会年糖尿病防治指南控制标准）[10]。因此，建议在全身情况允许和安全的前提下，尽量将HbA1c控制在6.4%以下，作为减少DR发生发展的第一道防线。眼科医师在开展DR的诊疗过程中，不能仅局限于糖尿病患者眼病的诊断和治疗，必须全面







































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