APAO儿童白内障手术技巧两大学者狮

第32届亚太眼科学会大会（APAO）上，来自马来西亚吉隆坡的Dr.YeeFongChoong、印度新德里的Dr.SudarshanKhokhar“在儿童前节疾病”会议上分别讲述了其儿童白内障手术的4个最重要的技巧。

Dr.YeeFongChoong的分享

一使用双切口推-拉技巧（TIPP,two-incisionpush-pulltechniques）。

　　用尖锐的钻石刀制作两个小穿刺口，第二个穿刺口在囊膜撕裂时起“故障安全”作用。这项技术可以按经典的定义来操作，或者如Dr.Choong提出的，简单的抓持撕裂边缘。他讲到：“我更喜欢抓持一个边缘然后试着完成全部的撕囊。如果遇到困难，可以抓持顶部，然后从顶部拉。”他认为推-拉技巧使得撕囊更为容易。

二进行晶状体吸除和前段玻切以降低后囊膜混浊发生的风险。

　　建议使用Simcoe管吸除晶状体。Dr.Choong认为术者使用管而不是超乳机的灌吸针头可使操作更为轻柔。

　　术者应完成很好的水分离和囊膜抛光，以尽可能去除皮质物质。此外，因为保持前房稳定性非常重要，因此建议使用小切口。

　　对于前部玻切，两端口技术可以保证充分玻切，降低后囊膜混浊的风险。在进行玻切时，医生应将动作减少到最少。最后，在将玻切头拔出前将其倒转，从而防止其咬到囊膜，并在拔出的过程保持切割。

三Dr.Choong分享了在后囊存在的情况下安全植入IOL的技巧。

　　术者应该很好地填充囊袋，完全地打开前后囊，然后增大切口小心地插入注射器，使得IOL进入前后囊袋间，以保证晶状体在适当的位置，防止其不受控制地展开。

四始终使用可吸收缝线缝合角膜切口。

　　虽然这似乎是个广为人知的技巧，但是Dr.Choong讲到，自己看到过无数次切口没有缝合的情况。Dr.Choong补充到，“在成人可以做不缝合的手术，但是儿童则必须缝合”。此外，术者不用担心缝合过紧。随着缝线降解，缝合张力会消失；而过紧的缝合仅会导致一些轻微的刺激症状，且在几周后会消失。

Dr.SudarshanKhokhar的分享

　　

来自印度新德里的Dr.SudarshanKhokhar分享了另一种观点，他同样提出了“2岁以下患儿白内障手术的4个技巧”。

一需要保证正确的头位和眼部暴露。

　　术者应该准备所有尺寸的开睑器和可适用于不同大小头部的头环。当使用头环时，Dr.Khokhar建议伸展患者的颈部，然后将一些卷起的绷带放在患者的肩部下面，调整患者头部达到手术显微镜下最佳的位置。

二

关于撕囊。

　　Dr.Khokhar提到儿童的前囊与成人不同——韧性更高，需要用更大的力量。尽管如此，撕囊的形状、大小和边缘的完整性对于IOL长期居中性非常重要。

　　与Dr.Choong不同，Dr.Khokhar表示自己尚未成功操作过TIPP，因此对于制作一个5mm的前囊膜环形撕囊，他建议使用CALLISTOEYE(Zeiss,Jena,Germany)，甚或是旧的环钻、RK标记或硅胶环，插入前房作为引导。

　　使用UTRATA撕囊镊手工制作CCC是金标准，但是术者也可以使用其他的器械如长的玻璃体颞。

　　Dr.Khokhar建议对于前囊膜的撕囊应使用OVD将前房充满，而对于后囊膜的撕囊则不充满。充盈的前房可以防止前部撕囊时螺旋扩展延伸至周边，但对于后囊则相反。对于后囊膜的撕囊，轻轻的下压可能导致OVD从很小的缺口渗漏入玻璃体腔，使囊袋裂开。Dr.Khokhar讲到，事实上后囊破裂的唯一情况是在撕囊时过度地填满前房；其他情况下，他并没有遇到过后囊破裂的情况。

　　此外，不管是前囊还是后囊撕开，医生不应只 　　术者必须去除玻璃体基底部使得有足够空间植入成人IOL，这同样也减少了IOL瞳孔夹持的发生。

　　Dr.Khokhar用23G或25G玻切设备进行前部玻切。使用高切割速率和低负压吸力，在后囊膜边缘下进行度的环形切割。当后囊边缘卷曲向后，维持一个圆形时，则停止切割。

　　曲安纳德可以使用，但是要警惕眼内压升高。

四也可能是最重要的是要考虑IOL的植入和度数计算。

　　当植入IOL时，Dr.Khokhar建议使用OVD填满“甜甜圈”——残余前囊和后囊之间的空间——直至其各自的边缘。他会扩大切口至2.75mm，然后对着前囊而不是后囊将IOL植入到囊袋内，好比飞机着陆时——机头向上，但不能太高。此外，IOL需要水平植入，而不是垂直植入，然后拨动后面的襻。

　　另一方面，IOL度数计算就医生而言需要一定的个性化。儿童眼部还在发育，因此对于儿童患者而言，度数计算是非常棘手的。对于2岁的儿童正视可能有着不用配戴镜片或隐性眼镜的好处，但是随着儿童眼不停的发育，则会出现近视偏移。

　　成人眼的IOL度数计算面对的是一个既定不变的目标，但对于儿童眼，则面对的是一个不断变化的目标。因此医师需要清楚在他们特定的背景下眼如何发育和变化的，并从收集到的信息来制定自己的诺模图。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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