白内障术后视神经病变的解读

问题的提出

白内障超声乳化术后，当视力恢复与预期视力明显不符时，可能涉及视神经是否异常的确认，这对于手术医生的临床分析和解释显然十分重要。

但是，由于混浊的晶体被摘除，眼底检查时，正常人的视盘颜色看上去也会比较淡，前部缺血性视神经病变、视神经炎都可能出现视乳头“水肿”，这常常使诊断分析和进一步治疗在方向上产生困惑。

下面，谈谈白内障术后几种视神经病变判读的几个问题。

首先需要指出的是，白内障术后，单纯通过眼底镜检查来判定视神经是否异常可能并不合适，除非病情严重到一目了然给出了明确体征。

所以这样说，是因为下面几个原因：

1.白内障多发于老年人，由于年龄的关系，视盘已逐渐失去年轻时那种“温润”的橘红色外观，这种改变不能视为病理性异常。

2.晶体摘除后，由于屈光间质得到改善，正常人的视盘看上去也会比较淡。

3.老年人可能存在颅内（诸如最常见的脑梗）的异常，当这种异常对视功能产生影响时，单纯的眼底检查可能无法查及原因所在。

4.当视盘出现“水肿”时，老年人最常见于在3种视神经疾病间进行鉴别：缺血性视神经病变（包括前部缺血性视神经病变AION和后部缺血性视神经病变PION）、视神经炎和视乳头水肿。这些鉴别单纯用眼底镜下观察显然是做不到的。

5.视神经视网膜炎时，除了视神经异常，黄斑异常也很常见，需要其他辅助检查来证实。

6.其他因素。

前部缺血性视神经病变（anteriorischemicopticneuropathy,AION）

彩色图片：视盘隆起，色淡，边界模糊，盘周可发生线性出血。

视野：水平半缺损。

水平半视野缺损，是AION的典型特征。但需要注意的是，水平半视野缺损不是该病的唯一改变形式。尤其是在发病的早期，扇形缺损和类似弓形缺损也十分常见。在这种情况下，需要与青光眼相鉴别，有时可能误认为是青光眼。

缺血性视神经病变，应常规进行劲动脉超声检查，一般的斑块或狭窄，或许不会对脑部产生明显影响，但导致眼部异常是可能的。

视神经炎（opticneuritis,ON）

彩色图片：视盘隆起，色红，边界模糊。

视野：中盲暗点。

中心暗点和中盲暗点，是视神经炎的最常见视野改变。但是，有时视野改变并不一定像上图那样“干净”，可能也会比较复杂。

视乳头水肿(papilloedema)

彩色图片：视盘隆起，颜色稍红，边界模糊。视盘看上去比正常情况要大，表面及盘周视网膜水肿、出血、渗出和棉絮斑常见。上图中，盘周视网膜出现皱褶。视网膜中央静脉可以出现扩张和颜色加深。

视野：视乳头水肿时，早期视野常常是正常的，比较常见的视野异常是生理盲点扩大。

需要注意的是，临床上常常忽视视野报告上的“模式偏差概率图”的分析，而模式偏差概率图诊断意义常常大于灰度图，尤其是诸如白内障和屈光间质混浊时。这主要有以下2个原因：

1.屈光间质混浊时，灰度图会出现明显异常，这可能混淆究竟是眼底的问题还是屈光间质混浊的问题判定。假如是晶体等屈光间质混浊造成的灰度图异常，在模式偏差概率图上可以是正常的。这是因为模式偏差概率图这种检查方法，在给出报告图像时，已经“自动”剔除了屈光间质影响因素。

2.模式偏差概率图与灰度图在功能上另一个区别是，灰度图通常反映严重程度较高的病变，而模式偏差概率图则可显示早期轻度的眼底病变。临床上经常看到这样一种情况，眼睛的灰度图是正常的，但模式偏差概率图却出现了异常。

注意上面的模式偏差概率图，围绕生理盲点周围出现了几个显著的敏感度值下降位点，这种改变在视乳头水肿时常常可以看到。

几个有用的临床鉴别点

视神经病变已归入神经眼科范畴，在诊断和鉴别诊断上比较复杂，下面几个“







































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