头条男56岁，双眼视力进行性减退2

病例介绍

患者男，56岁，主因“双眼视力进行性减退2年”前来就诊。合并系统性红斑狼疮，服用氯喹长达7年，剂量为2.6mg·kg-1·d-1，累积剂量为g。5年前被诊断为肾病。检查发现，患者双眼最佳矫正视力均为20/。患者眼双侧后囊下白内障，角膜均为透明。通过戈德曼压平眼压计测量法测得，患者双眼压分别为16mmHg（左眼）和14mmHg（右眼）。散瞳后眼底镜检查显示黄斑旁中心凹出现色素减退区域，见图所示。颜色视觉测试（colorvisiontesting）发现患者双眼红-绿颜色缺陷（red-greendeficiencies）。

图.患者眼底镜检查所见

若您为该患者的主治医师，接下来该怎么做？

A.中止氯喹治疗

B.继续观察

C.玻璃体内注射皮质类固醇治疗

D.询问患者家族成员是否患有黄斑变性

疾病诊断

氯喹毒性视网膜病变

讨论

氯喹及其类似物羟氯喹为抗风湿类药物，常被用作缓解自身免疫疾病，如风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。氯喹毒性的眼部表现包括轮生状角膜病变、囊下白内障、视网膜病变、视神经萎缩、眼调节功能麻痹和眼外肌麻痹。

患者服用氯喹5~7年后的毒性作用发生风险大约为1%，而羟氯喹毒性作用弱于氯喹。药物与视网膜色素上皮细胞的黑色素结合，其毒性作用延长。早期视网膜病变或可通过自动化的中心视野图表（automatedcentralvisualfieldcharting）、多灶性视网膜电图（multifocalelectroretinography）、谱域光学相干断层扫描（spectral-domainopticalcoherencetomography），或眼底自身荧光（fundusautofluorescence，FAF）等技术发现。眼底改变包括中心凹反射消失（lossoffovealreflex）、轻度旁中心凹色素脱失（parafovealdepigmentation）以及牛眼状黄斑病变（bull’s-eyemaculopathy）等。一旦出现眼底改变，疾病则发展为不可逆性和进展性。合并肾脏功能障碍的患者出现毒性作用的风险会增加，因为其药物清除作用下降。

目前，除了停药之外，没有其他方法治疗氯喹及其类似物羟氯喹的毒性作用。因此，用药期间定期筛查是非常必要的。

美国眼科学会（AAO）推荐，对于合并肾病的患者，接受初始治疗后应每年进行筛查，筛查内容包括全面的眼部检查、自动化视野检测，一项或多项以下客观检测，包括多灶性视网膜电图、谱域光学相干断层扫描、FAF等。例如，FAF减弱提示视网膜色素上皮细胞轻度缺损，增强可能提示光感受器受损或黄斑旁中心凹部位外节段碎片累积（accumulationofoutersegmentdebris）。

患者转归

患者停止使用氯喹，替代药物为氨甲喋呤，但是患者视力并没有好转，而是持续恶化，最终出现视神经萎缩。因此，在用药期间，尤其是对于合并肾功能障碍的患者，定期监测十分必要。

推荐进一步阅读：

1.Chloroquineretinopathy.JAMAOphthalmol.May1;(5):-4.

2.ACriticalReviewoftheEffectsofHydroxychloroquineandChloroquineontheEye.ClinRevAllergyImmunol.Dec;49(3):-26.3.Re







































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