他山之石丨屈光性白内障手术术后的屈光不正

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一直以来，在进行屈光性白内障手术时，手术目标以完美的术后效果为标准。近年来，能达到预期屈光效果的手术例数稳步增加。然而，复杂的临床手术所带来的困难使成功率难以达到％。因此，并非所有的屈光性白内障手术都能达到预期，眼科医生仍然需要处理术后屈光不正的病例。

答

对于术后的屈光不正并发症，眼科医师如何看待？且看几位专家对此问题的分析。

JohnBerdahl.MD（南方苏福尔斯万斯汤普森视觉中心）：术中的像差测量和更好的计算公式（如HillRBF和GrahamBarrett公式）等辅助技术使术后的屈光不正减少。尽管无法完全避免术后屈光不正的问题，但是我们仍然使得屈光性白内障手术达到预期效果成功率提高了10％~15％。WilliamB.Trattler（迈阿密眼科护理卓越中心角膜专科）：术后屈光不正较以前确实减少了，但仍然时有发生。特别是同时行人工晶状体植入手术的患者，对手术效果有很高的期望。当手术效果没有达到预期时，医生必须思考这些问题，如患者的屈光不正程度是否需要矫正？究竟是什么导致了不太理想的结果？如果要纠正屈光不正，哪种方法对患者最有效？

答

术后屈光不正是否需要矫正？这是个值得深思的问题。

DeanOuano（北卡罗来纳州新伯尔尼海岸眼科诊所）：并非所有的屈光不正都必须通过手术矫正，尽管我们在光学生物测量和IOL计算公式方面取得一定进展，但仍有相当大比例的患者无法实现正视眼。年发表的瑞典国家的注册研究，会发现在以获得正视眼为目标的17,例白内障手术中，仅有55％的患者达到正视眼。因此，决定是否进行矫正屈光不正取决于疾病的严重程度——患者必须有屈光不正的临床症状，且该屈光不正程度严重至需要手术干预。而且手术干预屈光不正之前，必须弄清楚几个问题。屈光度偏差多大？患者是否能接受可以通过眼镜或隐形眼镜矫正的残余屈光不正？是否已排除任何其他可能的合并症，如黄斑病、眼表疾病或不规则散光等等？每个病例都必须根据具体情况具体分析。JohnBerdahl.MD（南方苏福尔斯万斯汤普森视觉中心）：有很多眼部的情况需要提前确认，如是否还伴有其他病变，如后囊不透明或视网膜问题？晶状体是否倾斜？有些问题无法通过调整屈光进行纠正，在尝试解决问题之前，需要了解问题的核心。花足够长的时间来确认术后屈光不正的程度至关重要。由于术后三个月后眼睛的屈光系统才会稳定，在术后三个月内通常不会对患者诊断为术后屈光不正。有些患者甚至需要更多的时间才能到达稳定，不应该过早地进行干预。BryanLee(加州Altos眼科专家私人诊所)：有时问题在于人工晶状体本身。如果患者在植入多焦点深焦人工晶状体后感到不满意，那么需要弄清楚到底是术后残余屈光不正，还是与人工晶状体本身设计的光学问题导致患者不满意。这可能需要患者尝试佩戴眼镜或隐形眼镜，以验证是否能有效矫正屈光不正，从而找出患者不满意的原因。尽管背驮式人工晶状体是矫正屈光不正的有效治疗方法，但也需要考虑患者眼内解剖结构是否合适。以上图为例，人工晶状体的锋利边缘导致了色素播散的发生。

非手术治疗方案综合问答

鉴于除了术后屈光不正外还有其他因素会影响视力，医生应尽量避免再次手术，因此可以采取以下几个步骤来确认是否真的需要再次手术调整。

首先治疗干眼症和睑板腺疾病

眼表是影响最终屈光结果的因素之一，许多患者在手术前有轻微的干眼症或睑板腺功能障碍，并且上述不适可能会因手术及相关的眼科用药导致症状加重。这些都可能会导致术后屈光不正，眼科医生应减少术后眼部炎症，并治疗潜在的眼表疾病。干眼症等疾病本身带来的不适可能并不那么明显，但对术后患者进行干眼症的治疗时，有些患者的主诉可能得到极大的改善，甚至不需要进一步手术来改善视力。白内障或晶状体置换手术后认为需要在进行视力矫正的患者当中，60％至70％可以通过治疗干眼症来消除不适。毫无疑问，如果能通过非手术方式解决术后的不适，患者会更倾向于避免再次手术，所以一旦患者出现术后不适，首先治疗干眼症和睑板腺疾病，即使这些疾病的症状改善可能并不明显，但提升眼泪的质量也可能显著改善患者的视力（即使在术前眼泪的质量并不差）。

轻度后囊膜混浊

第二个易影响术后屈光的是轻度后囊膜混浊。有时候，如果尝试用激光切削后囊膜，视力会达到一定的改善程度。同时，晶状体也可能会稍微移位，这种改变也会稍微改变光线折射并改善视力。在一些临界情况下，这甚至能避免任何晶状体微调的需要。临床上存在一些情况，后囊膜混浊的患者，如果在激光矫正视力手术前没有使用YAG激光治疗，三个月后，患者的后囊膜混浊出现恶化，并且出现囊膜收缩（PCO），这些情况均可能会加重屈光不正。如果激光矫正视力手术之前已经进行了YAG激光治疗，那么术后的良好视力能维持更长一段时间。因此，当患者对术后的视力情况不满意时，给患者进行YAG激光手术以调整眼睛的屈光系统是一个不错的选择。

二者治疗，孰先孰后？你需要一个合理的治疗方案

一旦患者表示对手术后的视力不满意，可按照以下方案对其进行治疗：首先让患者完成术后滴眼液治疗的疗程以度过第一个月，然后再检查患者的主观不适及眼睛屈光情况是否得到改善。如果患者仍然感到不满意或不适，尝试进一步改善眼表情况。从治疗干眼开始：如果干眼由睑板腺疾病引起，可以用热敷等方法，并通常使用疗程三周的局部类固醇治疗；如果是水液缺乏性干眼症，先用局部类固醇，加用环孢素甚至行泪小点栓塞治疗。随后，让患者休息恢复一个月。当患者复诊时，重新检查眼部的屈光情况，并检查后囊膜情况。两到三个月后，即可进行YAG激光后囊膜切开术。术后的一到两个星期，再次行上述的所有检查。至此，眼内的屈光系统已经稳定，这个治疗方案可让眼睛有充分的时间康复和调整，通常情况下患者的眼睛改善已经让患者满意，无需下一步纠正。曾行放射状角膜切开术（RK）的患者在白内障手术后更可能出现屈光不正。上图：先前有放射状角膜切开术（RK）和ReSure组织粘合在眼表伤口手术史，在白内障手术后的情况。

手术治疗方案综合问答

是否应使用激光治疗？

如果确定了手术矫正治疗的必要性，可供选择调整屈光的手术方案大致分为两类：第一类是针对人工晶状体的方案（即更换IOL或植入背驮式人工晶体）；第二类是激光治疗。

决定是否进行角膜激光手术需要考虑许多因素：

调整的大小。如果患者的球形屈光不正在在任一方向都超过4D，应避免使用激光手术进行矫正。程度严重的屈光不正需要选择针对人工晶状体的方案。对患有+4D远视的老年患者进行角膜屈光手术不是一个好的选择。

调整的方向。需要考虑的另一件事是屈光不正的方向，对一个-1D的患者进行手术比对一个+1D的患者手术更容易，更准确。

准确性。年在屈光手术杂志上的一项研究表明，激光屈光矫正手术比人工晶状体置换或背驮式人工晶体植入能更精确地矫正术后散光和屈光不正。因为LASIK和PRK本身就设置为精准手术仪器。例如，患者患有-3D的球面屈光度及-2D的柱形屈光度。人工晶状体的更换对于矫正柱形屈光不正来说并不奏效，LASIK或PRK手术可能有较好的效果

患者的年龄。患者的年龄也必须纳入考虑因素，75岁与25岁的患者在接受LASIK手术后的恢复过程有很大不同，而老年患者更有可能患有眼表疾病如干眼症。

激光屈光手术史。如果患者曾接受LASIK或PRK手术，通常不会对该患者进行再次激光矫正。在LASIK薄瓣上再行PRK手术会使手术不太精准。因此，一般来说，如果患者进行过激光屈光手术，会选择人工晶状体置换。

禁忌证。在任何情况下对患者进行LASIK或PRK都要求角膜符合相应的规格条件。必须考虑LASIK或PRK手术的一般禁忌证，比如角膜的厚度和圆锥角膜。

技术支持。医院都有使用准分子激光仪的医疗水平，医院实力否足够支持开展这项技术。可以尝试建立一个互助系统，让患者可以得到医院的帮助。

选择LASIK还是PRK？

如果准分子激光手术是最好的矫正治疗选择，下一个面临的问题是选择LASIK、PRK还是其他手术方式，如SMILE。不规则的上皮层是白内障医生经常遗漏的事情之一，这种情况很容易被忽视，也是不少患者接受屈光性人工晶状体植入和屈光矫正术后不满意的主要原因之一。因为老年患者年龄较大，其上皮细胞层可能更不平整。进行微修正的PRK手术会去除该层不规则的上皮细胞，导致更多并发症。因此，LASIK手术在老年人群的手术效果会好一些。事实上，在尝试决定选择LASIK或PRK作为手术方式时，角膜地形图会给出非常有用的指导信息。如果上皮非常不规则，可能表示存在前基质层疾病，应该在白内障手术前进行治疗。在术后处理非常不规则的上皮层，应该进行浅表性角膜切削术或激光治疗性角膜切削术，并观察愈合情况；之后在行LASIK术或PRK术进一步治疗。如果上皮层仅仅是轻度不规则，那么可选择做LASIK手术。如果患者的上皮非常规则，那么LASIK或PRK均可选择。那么SMILE手术的情况呢？SMILE手术术后干眼情况会少一些，SMILE对所有屈光手术治疗来说有很好的前景，包括屈光增强功能，这是一个新潮的手术方式，随着时间的推移，这种手术方式会得到更好的提升。

选择激光治疗还是IOL相关的手术方案

激光屈光矫正的替代手术方案包括IOL置换或植入背驮式人工晶体。有若干个因素，包括外科医生对手术方式的偏好，决定了IOL相关的手术方案是否比角膜激光矫正术后屈光不正更合适。如果医生对IOL置换手术非常有把握的话，可以带来良好的手术效果。角膜稳定性是IOL置换手术需要考虑的一个主要问题，如果是RK术后患者，IOL置换最有效。对于LASIK术后患者来说也是如此，如果LASIK薄瓣处理颇有难度的话，选择进行IOL置换手术。在许多情况下，患者IOL更换手术的术后恢复期会比PRK更舒适，并且更快恢复。这种情况下的选择方案将取决于患者的整体屈光不正表现。如果这是一个非常高度数的的球形屈光不正，只要旧的晶状体没有在眼里放置太长时间，可以选择置换人工晶状体，两次手术间隔时间不长，囊袋更柔韧，更易于取出。

选择背驮式人工晶体植入还是IOL置换？

如果不能选择激光手术矫正屈光术后的屈光不正，应该选择更换IOL还是植入背驮式人工晶体？植入背驮式人工晶体手术计算屈光系统的折射能力很简单，手术具体操作也不难，但是，并非每个患者都能忍受背驮式人工晶体，这取决于患者眼前段的解剖结构。患者是否能完全合适地耐受这种手术是不可预测的，所以即使给患者成功植入背驮式人工晶体，有可能最后还是得取出来。术前必须告知患者，在少数不良情况下，晶体可能必须要取出来。植入背驮式人工晶体手术有可能会导致非常浅的前房，在这种情况下，很有可能出现虹膜擦伤，色素播散或葡萄膜炎-青光眼-前房出血(UGH)综合征。对此，几位专家表示更倾向于与选择直截了当的晶状体置换手术，可以保留眼内的解剖结构。该方法不需要在眼睛里面植入两个晶状体，也不会破坏角膜表面。可以使用前次手术的手术入路，并且如果两次手术时间相差较短，只要有上次未破坏的手术入路切口和完整的后囊以及悬韧带，这种方法会更简单更安全。然而，考虑给患者置换人工晶状体，时机也是一个需要考虑的重要因素。在手术后六个月到一年之后再次手术打开晶状体囊比较困难的，这个时候进行手术是存在风险的，风险的大小取决于晶状体悬韧带和后囊膜的状况，因此置换人工晶状体也不一定是简单的操作。除了治疗方式的选择，面对患者，眼科医生应该提供怎样的建议来帮助他们顺利进行治疗？请持续 　　版权属《国际眼科时讯》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容，须经本网同意并在文章顶部注明“转自《国际眼科时讯》”

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