经典进临床第三十期治病之要,首当察人

经典进临床第三十期

“

治病之要，

首当察人体质之阴阳强弱

”

患者信息

主诉：右侧肢体麻木20余天。

现病史：患者20天前午后突然出现右侧肢体麻木，无意识障碍，医院就诊，诊断为“脑梗死”，具体治疗不详，今为进一步系统治疗收我病区。现症见：右侧肢体麻木，咳嗽，咳黄痰，胸闷，双下肢轻度凹陷性水肿，意识清楚，无吞咽障碍，无饮水呛咳，无言语不利，纳少，眠差，小便失禁，大便不规律。

既往史：高血压病病史40年，服用“代文”（缬沙坦胶囊）、“络活喜”治疗，血压维持在/80mmHg左右；糖尿病病史30年，服用药物不详；冠心病病史30年服用“万爽力”治疗；哮喘病史30年；白内障病史10年；结肠癌术后10余年。

辅助检查：钾2.84mmol/L；总蛋白52.2g/L；葡萄糖7.24mmol/L。

脉象特点

（1）整体脉象：涩、动、刚、滑、稀、上、高太过、来疾去疾、进多退少。

（2）左三部整体脉象：涩、滑、来疾去疾、进多退少；右三部整体脉象：曲、滑、动、涩。

（3）局部脉象：左寸脉：动、进多退少、热；左关脉：凸(气包样)；左尺脉：沉、细、敛、滑、凉。右寸脉：动、粗、热、来疾去疾；右关脉：粗、热；右尺脉：沉、弱、凉、凹、边脉。

脉象分析

整体脉象要素“上、高太过”，说明患者思维敏捷，气血运行于上，血液在脉道中运行前进多后退少；“来疾去疾”说明患者阴虚阳亢；“刚”说明患者脉管壁张力高，有高血压病病史。双关脉象“热”，说明此患者上、中焦阳热亢盛；火热亢盛，脉搏搏动过程中撼动感较强，烦躁谐振波明显，表现为双寸脉“动”；右侧寸关脉”粗”，说明患者气血充盈于上部。以上脉象要素均说明患者为“木形人”的个性，患者肝阳上充，火热充斥于上。

左寸脉“涩”，说明肝阳化风阻络，脑部血行涩滞；左关脉气包样“凸”说明患者有情志郁怒的病史，腹部肠疝主要为气机瘀滞形成的气疝；“滑、稀”说明者血液有形成分减少，查血生化示钾、白蛋白降低；患者血糖高，脉象“糖涩“明显；右尺脉“凹、边脉”说明患者结肠癌术后，癌痕脉晕明显；双尺脉“沉、凉、弱”说明患者气机上浮，下焦失养，左尺脉“细、敛”说明患者平素劳心思虑过度。

诊断治疗

诊断：缺血性中风（肝阳上亢，化风阻络)

治法：平肝潜阳，息风通络

方药：天麻20g，钩藤30g，桑寄生12g，石决明30g，夜交藤15g，栀子9g，杜仲12g，川牛膝20g，黄芩12g，玄参30g，瓜蒌20g.降香5g，麦冬30g，生地黄30g，枳壳15g

5剂，水煎服，日1剂

患者服药后出现局部皮肤红斑，瘙痒，肠鸣音亢进，矢气增多，仍右侧肢体麻木，咳嗽好转，胸闷较前减轻，双下肢仍轻度水肿，腹部胀气明显，叩音呈鼓音，纳少，眠差，小便失禁，大便不规律。脉象的“上、热、动”较前好转，上方去栀子，加防风20g，天冬15g

3剂，水煎服，日1剂

服药后患者肌力明显好转，腹胀明显，睡眠质量较前改善，纳少，小便失禁，大便不规律。上方去杜仲、桑寄生，加女贞子15g，墨旱莲12g，紫苏叶12g

5剂，水煎服，日1剂

分析

“治病之要，首当察人体质之阴阳强弱”，通过望诊可知，患者矮胖，面色苍黄，肩背丰厚，腹大，皮肤肌肉润泽，属土形人的体质，但该患者个性与体质不相同，系统辨证分析其脉象，该患者好劳心，多忧虑，做事勤劳，有才能，为木形人个性。《灵枢·阴阳二十五人》中有言：“木形之人……其为人苍色，小头，长面，大肩背，直身，小手足，好有才，劳心，少力，多忧。”“土形之人……其为人黄色，圆面，大头，美肩背，大腹，美股胫，小手足，多肉。上下相称。行安地，举足浮。安心、好利人，不喜权势，善附人也。”

患者为老年女性，临床医家如果仅凭望诊，将其归类为老年人虚劳，使用大量补养类药治疗，往往适得其反。治疗此类老年人患者时，勿局限于“年老体衰”，应根据脉象从个性与体质系统辨证治疗，以个性治疗为主，体质调理为辅，“木形之人，足厥阴佗佗然”，足厥阴肝经气血旺盛，秉受木气最盛。该患者为木形人个性，主要病机为肝阳上亢，故使用平肝息风药即可改善症状；肝阳化火伤阴，加生地黄、麦冬滋阴通络；结合患者情志郁怒病史使用理气、降气药物瓜篓、降香、枳壳，服药后，风邪外出，发为风疹，患者出现局部红斑，瘙痒，故加防风祛风解表，天冬滋阴润燥。后患者明显好转，肌力恢复，去杜仲、桑寄生，加二至丸滋肾养阴，但患者腹胀明显，故加紫苏叶理气散滞。

脑病二科