头条超声乳化白内障吸除术联合滤过手术

美国德克萨斯大学西南医学中心眼科学系RonaldLeighFellman副教授介绍了，超声乳化白内障吸除术（phaco术）联合滤过手术的3个主要注意事项。

对于青光眼合并白内障患者，行白内障手术后眼内压（IOP）降低能够使患者获益，这一观点并不适用于所有青光眼患者，尤其是合并难治性青光眼和晚期视神经盘疾病患者。对于晚期青光眼患者和青光眼疑似者，phaco术降低IOP的幅度并不相同。对于许多晚期青光眼患者，行晶状体摘除术的确有助于长期降低其IOP，但这些患者术后仍有发生IOP升高的危险，其长期IOP降低幅度并不能达到4mmHg。

对于建议行微创手术（如phaco-内窥镜下睫状体光凝术、phaco-iStent术、phaco-Trabectome术、phaco-小梁成形术）医师，phaco术的应用率降低。上述微创手术降低IOP的效果通常不如滤过手术，由于小梁相关操作取决于上巩膜静脉流出系统的完整性，而非结膜下间隙流入系统。

尽管phaco术的应用率降低，仍需要更好地明确其在白内障合并青光眼患者中的应用。评估能从phaco术中取得最大获益的患者。可根据以下A、B、C、D和E5个步骤做出决策：

A：房角和年龄。若房角混浊，应避免行小梁成形术。根据前房角镜检查，若巩膜距难以确定，则不适宜行小梁成形术，行小梁成形术可导致虹膜根部断离、睫状状体分离和严重出血。房角情况对于判断是否适合行小梁成形术至关重要。

若房角结构容易辨认，可考虑行小梁成形术，尤其是视神经盘未被严重破坏、术后能够耐受局部使用药物的患者。

A，也代表年龄。较年轻的患者恢复完整的上巩膜静脉流出系统的可能性较大。

B：血-房水屏障。在进行青光眼手术前应该评估房水情况。术前房水闪辉和有房水细胞提示血-房水屏障受损。小梁切除术成功率与血-房水屏障相关。对于血-房水屏障功能永久性改变患者，可考虑植入引流器或保持一定角度进行操作（angleprocedures）。

C：结膜。结膜情况与滤过手术成功率显著相关。若患者出现结膜瘢痕形成或发生眼表疾病，可考虑行小梁成形术或植入引流器。

D：视神经盘。根据视神经盘和视野损伤判断的青光眼分期与进行联合手术成功率相关。若患者患有晚期视神经盘损伤或不能耐受滴眼液，联合进行phaco术和小梁切除术为理想选择，其有助于降低术后第1天IOP峰值发生率，并达到IOP长期降低。

E：专业性判断。若决定进行联合手术，考虑优先进行哪项操作至关重要。可根据上述ABCDE5个步骤选择优先进行的操作。

手术注意事项

1.评估视神经盘损伤能否使术后IOP升高至峰值的时间潜在延长。行phaco术后3~6h，IOP可升高至峰值，并且应用药物治疗也不能消除这一峰值的出现。若担心视神经盘损伤加重，可考虑行phaco术联合小梁切除术。

2.手术期间，观察巩膜瓣房水渗出情况尤为重要。

3.可缝合Tenon囊；可观察到无渗漏滤泡。术后可应用强效类固醇预防纤维化。

phaco术对视神经盘损伤合并白内障具有显著治疗意义。Shingleton等研究显示，对视神经盘损伤合并白内障患者，采取phaco术可长期降低其IOP，并且在术后第1天，IOP控制极好。研究还显示，在合并假鳞片样脱皮患者中，与仅接受phaco术者相比，接受phaco术联合小梁切除术者的IOP控制情况显著更好。在术后第1天，仅接受phaco术患者的IOP平均升高3.5mmHg，而接受phaco术联合小梁切除术患者的IOP降低5.5mmHg（图）。单纯行phaco术可降低IOP，但术后第1天，IOP通常升高，尤其是在术后3~6h。

Borozan等研究了在phaco术后使用不同降眼内压药物预防IOP升高的疗效。在术前1d、术后6h和24h测量IOP水平。结果发现，使用一些药物的确能够降低预期的术后IOP升高幅度，但不能消除IOP峰值。使用1%布林佐胺、0.2%溴莫尼定、乙酰唑胺mg、0.5%马来酸噻吗洛尔和经眼前房内注射用乙酰胆碱后，仍分别有6.7%、9.4%、10%、9.4%和6.7%患眼的IOP在术后6h升高至峰值（≥25mmHg）。在未应用降眼内压药物患眼中，有26%患眼的IOP升高至峰值（≥25mmHg）。

Rainer等也证实了上述研究结果，phaco术后未应用降眼内压药物患眼（对照组）中，有24%患眼的IOP升高至≥30mmHg，phaco术后联合应用2种降眼内压药物能够降低IOP升高幅度，但不能完全预防IOP升高。在对照组中，患眼的IOP由15.41mmHg升高至术后6h的23.8mmHg，而术后应用降眼内压药物患眼的IOP仅升高至19.7mmHg。术后24h，治疗组与对照组患眼的IOP分别为12.8mmHg和16.8mmHg。

术后应用降眼内压药物可使术后6hIOP峰值发生率降低8%，但不能完全消除IOP峰值。通常情况下，青光眼患者已经服用药物治疗，其流出系统已经发生改变，其在phaco术后IOP可能更高。服用降眼内压药物不能完全预防术后6h出现IOP峰值，尽管其术后24hIOP可能控制极好。对于视神经盘损伤不太严重患者，可考虑保持一定角度进行操作，患者能够耐受术后药物治疗。

综上所述，phaco术用于下列合并白内障的严重青光眼患者仍具有显著疗效，这些患者不能耐受或不适宜接受药物治疗、这些患者需要维持极低IOP以预防病变加重。对于合并白内障的严重青光眼患者，需要评估其进行手术的风险，以提高视力。医师提供的治疗及随访应着眼于提高视力。

（《眼科学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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