如何避免飞秒激光辅助白内障超声乳化手术的
文章来源：赵云娥,丁锡霞.如何避免飞秒激光辅助白内障超声乳化手术的术中并发症[J].中华眼视光学与视觉科学杂志,,18(11):-.
专家述评
摘要
飞秒激光辅助白内障超声乳化手术较之传统白内障超声乳化手术独具优势，包括有效超声时间和持续超声能量的减少，更佳的切口形态，更精准的撕囊以及术后更佳的人工晶状体稳定性和位置预测性等。任何一种新技术发展早期都可能伴随并发症的发生，包括负压吸引中断、重复患者接口装载、结膜下出血、切口制作失败或者位置异常、瞳孔缩小、前囊膜撕囊不全残留切迹、前囊膜撕裂、后囊膜破裂、玻璃体脱出及囊袋阻滞综合征等。笔者将从患者适应证选择到术中细节的处理等方面，重点阐述如何避免或减少飞秒激光辅助白内障超声乳化术中并发症。
关键词白内障；术中并发症；飞秒激光
全文
飞秒激光在年第一次被用于白内障手术，并成功在人眼中完成了撕囊和预劈核操作[1]。随着技术的发展和临床经验的积累，飞秒激光辅助白内障超声乳化手术得到了迅速发展，并在全球范围内得到了广泛应用。与白内障超声乳化手术相比，飞秒激光白内障手术显现出了其独特的优势，包括乳化能量和时间的减少，更佳的切口形态，更精准的撕囊以及术后更佳的人工晶状体（IOL）稳定性和位置预测性等等[2-6]，因此，飞秒激光辅助的屈光性白内障手术也被称为屈光性飞秒白内障手术（refractivefemtosecondlaserassistedcataractsurgery，R-FLACS）。飞秒激光技术还被用于复杂白内障处理，比如半脱位白内障、硬核白内障、白色成熟期白内障等等，使这些白内障手术更加安全可控，称为治疗性飞秒白内障手术（theraputicfemtosecondlaserassistedcataractsurgery，T-FLACS）。
任何一种新技术的掌握都存在一个学习曲线，也有不少关于飞秒激光辅助白内障超声乳化手术（后文简称飞秒白内障手术）术中并发症和学习曲线方面的报道[7-9]，包括负压吸引中断、重复患者接口装载（patientinterfacedocking，PIdocking）、结膜下出血、手工辅助切口制作、瞳孔缩小、前囊膜撕囊不全残留切迹（tags）、前囊膜撕裂、后囊膜破裂、玻璃体脱出、核下沉及囊袋阻滞综合征（capsularblocksyndrome，CBS）等。完美的飞秒白内障手术虽然极具优势，但是一旦出现囊袋相关的并发症甚至核下沉玻璃体脱出，该手术技术的优势不仅得不到体现，反而可能严重影响患者的术后视觉质量。因此，避免飞秒白内障术中并发症，提高手术质量，真正体现飞秒激光辅助的优势，是飞秒白内障手术的重要议题。笔者通过以下几个方面对其进行详细的阐述。
1手术适应证的把握
激光传递区域内的角膜瘢痕、非透明的角膜植入物等情况，会影响激光传递，导致飞秒激光撕囊、预劈核失败，也可能引起切口制作失败，术前均需谨慎评估。瞳孔散大若不能超过撕囊直径，则一般不能进行飞秒手术。
对于白色膨胀的白内障，飞秒撕囊体现出其独特的优势，但是由于白色皮质对激光能量的吸收耗损，飞秒预劈核的成功率下降，需要术者综合考虑。
Docking过程会引起眼压升高，升高程度与飞秒激光平台相关，因此，合并的视网膜血管疾病和视神经疾病也就成了飞秒激光白内障手术的相对禁忌证，术者需综合考虑[10]。
2术中常见并发症及处理
2.1结膜下出血
结膜下出血是最常见的飞秒激光操作并发症，其发生率在Nagy等[8]和Chang等[11]的研究中分别为34%和43.8%，Chang等认为这是由于docking过程负压吸引造成的，可能与重复docking和负压吸引时间延长相关，与患者年龄和抗血小板药物无关[10]。低负压的飞秒激光系统可以限制眼压升高，避免激光处理过程中的黑朦现象并减少结膜下出血[12-14]。结膜下出血一般在术后1周内自愈，对患者术后视觉质量不会产生任何影响。因此，术前应做好宣教工作，告知患者结膜下出血属轻微并发症，无需特殊治疗，几天后就可自行吸收，消除患者精神顾虑[8，11]。
2.2重复docking
成功的飞秒白内障手术起步于完美的PIdocking，对于初学者来讲，一次性成功docking并不容易做到，平均docking次数一般在1～2次之间[7，15]。为提高docking一次成功率，首先应确认患者体位和眼位是否合适，然后避免眼睑、球结膜的干扰，并且正确引导患者固视视标[7，15]。
眼部解剖因素与docking成功率密切相关，小睑裂、深眼窝、较大的翼状胬肉、严重的眼睑痉挛以及结膜松弛等都可能导致负压吸引失败或丢失[16]。
易紧张或不能很好配合的患者可能是docking不成功的危险因素，应慎重选择[10]。另外，飞秒激光系精密计算机自动操作，对患者体位及眼位要求较高。因此，对驼背、肥胖或者其他原因不能很好调整位置的患者实施飞秒激光操作将是一个非常大的挑战，重复docking的概率增大，术前应进行综合评估[10]。
2.3负压吸引中断
目前已有一些研究对飞秒激光过程中负压吸引中断情况进行了报道，发生率在0～2.5%之间[7-8，11，17]。患者无意识的头部或眼部运动，不合适的docking以及角膜缘附近的球结膜松弛都是负压吸引中断的主要危险因素[8]。充分良好的术前沟通指导、合理精确放置患者接口，是避免负压吸引中断的重要因素。利用开睑器尽量开大睑裂以利于放置患者接口。在一些严重球结膜松弛的病例中，患者接口下的结膜需通过镊子整理拉出。另外，建议使用硬头托，避免软头托，因为头部可能会将软头托往下压，导致负压吸引中断。如果某些病例出现早期或多次负压吸引中断，那么应及时更换患者接口[8]。
负压吸引中断可能发生在不同操作阶段，包括激光处理前、撕囊、预劈核及切口制作。以往曾报道在飞秒激光预劈核时，患者眼球运动幅度过大导致吸引环脱出，但是激光仍持续了零点几秒，网格型的飞秒激光作用在了角膜上。这种角膜周边部的网格在术后持续了几周，但并不显眼[18-19]。因此，术者是否能及时准确判断负压吸引中断至关重要。出现半月形或多余结膜组织移向患者接口压平区域可能是负压脱失的预兆[7]。一旦发生负压吸引中断，应立即松开脚踏，停止激光操作以免误伤。
2.4切口制作失败或者位置异常
在学习曲线初期，切口制作失败需要手工辅助制作发生率可高达22%[7]。这跟飞秒激光传递受阻相关，上方角膜缘血管翳以及老年环的遮挡可能导致激光能量部分丢失，从而使得角膜切口制作不够完全，需要手工辅助切透或者另选位置手工制作切口。对于一些周边血管翳严重或明显老年环的患眼，可以仅设置撕囊和核切割环节，而切口的制作由手工完成。
另外，飞秒激光制作切口还可能出现切口位置异常现象，包括切口倾斜或位置靠近中央，这主要可能与负压吸引造成角膜变形和角膜缘无法准确定位等因素有关，一般不影响后续的手术操作，可以经原切口继续进行手术[20-22]。但主切口过于靠近中央有可能加大手术难度并增加术源性散光，应考虑重新手工制作切口。Docking时对位良好一般可以避免切口过于偏离正常位置。
2.5瞳孔缩小
术中瞳孔明显缩小也是飞秒激光白内障术中常见的并发情况，会明显增加后续手术难度，发生率在1.23%～32%[8，15，17]。飞秒激光产生的冲击波可以影响1mm范围内的周边组织。瞳孔直径越大，激光冲击波碰撞瞳孔缘的机会就越小。如果撕囊直径为5mm的话，瞳孔直径至少要6.5mm。若撕囊直径为4.5mm的话，瞳孔直径需要6.0mm。除了冲击波以外，患者接口的机械压迫效应也可以引起瞳孔缩小。因此，我们建议对拟行飞秒激光白内障手术患者，特别要加强散瞳，术前联合使用散瞳剂和非甾体消炎滴眼液可以减少术中缩瞳现象[8]。伴有高度近视和假性剥脱综合征的眼睛更容易在飞秒激光处理后出现瞳孔缩小，眼内肾上腺素注射通常可以帮助解决这个问题[8]。Roberts等[17]在研究中指出，飞秒激光操作完成后立即加用1滴10%肾上腺素可以使瞳孔缩小发生率从9.5%降低到1.23%。另外，Bali等[7]研究指出，飞秒激光前囊膜切开过程中产生的能量向前房扩散，尤其是虹膜后表面，这样就直接或间接通过前列腺素的释放引发了缩瞳反应。他们在研究中将前囊膜激光范围设置从囊膜前μm减少到了μm，并在激光操作完成后也加用了1滴10%肾上腺素，最终也达到了显著降低瞳孔缩小发生率的效果。
2.6前囊膜tags及撕裂
前囊膜tags是飞秒激光白内障手术常见的并发症，发生率为1.62%～21%[7-8，15，17]。从几何学上来看，前囊tags很可能导致前囊膜撕裂[7]。但是，如果发现及时的话，前囊tags一般不会造成其他后续影响[8]。术者应利用撕囊镊沿前囊膜切口的轮廓进行前囊膜的移除，操作需缓慢且小心谨慎。如果前囊tags在囊膜切口线内，术者需将撕囊引导向原始切开轨迹外侧。这样得到的前囊口直径可能会比原始直径大，但是可以避免前囊膜撕裂。如果术中不进行这样的操作，那么很有可能会在那里留下一个小的裂口。在水分离或超声乳化过程中，小裂口可能就会向周边部发展造成明显的前囊膜撕裂，最终可能导致后囊膜破裂，核下沉以及玻璃体脱出[8]。因此，正确处理游离的前囊膜非常重要，即使术中看到了似乎漂起的游离前囊膜，我们也不建议初学者利用撕囊镊或超乳手柄突然快速取出完整的前囊膜，因为初学者可能看不到一些小的tags[8]。前囊切开线的消失和前囊膜下的气泡阻滞可能是tag的征象，仔细观察有助判断。
前囊膜撕裂通常是由于囊袋内操作时，微小tag被牵拉和撕裂造成的[17]，发生率为0～8%不等[7-8，11，15，17]。因此，在超声乳化操作前应先在高倍显微镜下确认前囊口边缘是否完整和光滑。另外，当存在前囊tag时，前房变浅就有可能导致前囊放射状撕裂，因此，有学者推荐中央下压法[23]（Centraldimple-downmaneuver），第一步就应该用连接平衡液或黏弹剂的钝性针头分离侧切口，然后注入黏弹剂支撑起前房，接着将针头移至中央晶状体囊膜，头端下压。这个下压动作使囊膜中央出现盘状凹陷，并将其向中央牵拉，从而达到前囊膜从周边部游离的目的，也可以由此确认前囊膜是否°完全游离。如果存在前囊tag，该方法不仅可以确认它的位置，并且通常可以使它从周边囊膜处分离出来，并不会发生前囊膜撕裂。或者，我们可以在分离侧切口后注入黏弹剂维持前房，分离主切口后，再次使用黏弹剂应用中央下压法确认游离前囊膜。如果前囊膜已经发生撕裂，那么水分离和核的乳化操作都要非常轻柔，尽量避开撕裂区。IOL植入时，脚襻应避开撕裂线位置。
2.7后囊膜破裂、玻璃体脱出
后囊膜破裂发生率为0～3.5%[7-8，15，17]，部分病例可伴有玻璃体脱出、核下沉。与前囊膜撕裂不同，后囊膜破裂是更严重的并发症，甚至可能影响IOL的囊袋内植入，从而严重影响屈光结果，或者只能放弃植入预期的多焦点或散光IOL。若需加行前段玻璃体切除或手术时间延长，则还可能出现青光眼、眼内炎、黄斑囊样水肿、视网膜脱离甚至角膜内皮失代偿等严重并发症[15，24]。
以往文献指出，很多后囊膜破裂源自前囊膜撕裂的周边延伸[7]，所以再次强调要小心谨慎处理前囊膜tags和前囊膜撕裂。有时，后囊膜撕裂发生在皮质吸除过程中，完全水分离可以使皮质吸除过程变得更容易[7]。另外，若水分离过程注射液体过快，液体快速冲击可能阻碍气泡离开核块，从而增加晶状体囊袋内压力，随即发生术中CBS，可能导致后囊膜破裂及核下沉至玻璃体腔。
2.8囊袋阻滞综合征、核下沉
成熟期白内障，高流量水分离和完整的飞秒激光前囊膜切开等都是术中CBS发生的高危因素[25]。核的光切割过程中，大量气体滞留在晶状体内，导致囊袋容量增加与CBS发生的可能性直接相关[10]。水分离时未能小心释放气泡，囊袋内压力显著增高，从而导致后囊膜破裂。囊袋内气体可以产生气分离效应，从而分离晶状体不同生理板层结构[10]，因此，有些手术医师不行水分离也可以顺利完成手术。但是，遇到一些软核和硬核病例，如果不行水分离，在I/A过程中后囊膜损伤的风险增大。水分离应一边轻柔注水一边轻压前囊缘释放囊袋内的气泡。多数情况下水分离往往不能完全释放气泡，核乳化过程中可以利用劈核钩旋转核释放气体。
核下沉发生率为0～2%[7，17]。术中CBS可能是导致核下沉的重要原因[7]。术中若突然出现瞳孔缩小，囊膜皱褶，晶状体核倾斜等现象，则可能已经发生后囊膜破裂，需要术者沉着冷静，细心判断，确定下一步处理方法。
综上所述，飞秒激光辅助白内障手术存在很多优势的同时，也存在潜在风险，可能发生一些轻微或者严重影响术后视觉质量的术中并发症。但是，大量研究已经表明，飞秒激光辅助白内障手术总体来讲是安全可靠的，大部分术中并发症是可预见并可控的。在学习曲线期间，术者应认识到飞秒激光效应的特殊性，严格遵照手术操作流程，谨慎操作，规避风险。随着手术经验的积累和手术技巧的提升，术中并发症完全可以显著减少甚至基本消除。
DOI:10./cma.j.issn.-X..11.
作者单位：温州医医院
通信作者：赵云娥，Email：zye
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