平安住院医疗保险条款

平安住院安心医疗保险条款

第一条保险合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或其它保险凭证及所附条款、投保单等与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、其它书面协议构成。

第二条保险合同成立与生效

投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。

本合同自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单开始生效，具体生效日以保险单所载的日期为准。

第三条投保对象

凡符合本公司承保条件者均可投保本保险。

第四条保险责任

本合同保险责任包括一般住院医疗津贴、癌症住院医疗津贴和住院手术医疗津贴三部分，保障程度分为三档（见附表1），投保人仅可选择其中一档投保，保险合同生效后，非经本公司书面同意，投保人已选择的投保档不得变更。

在本合同有效期内，本公司承担下列保险责任：

（一）一般住院医疗津贴

投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自本合同生效日起30日为等待期，投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外事故而住院治疗的无等待期。另有约定的按约定内容执行。

被保险人在等待期内发生疾病，由此而导致的住院治疗，无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过30日，本公司均不承担给付保险金的责任。

被保险人在保险期间内发生且延续至本合同满期日后30日内的住院治疗，本公司承担给付保险金的责任。

被保险人因遭受意外事故或因疾病，经医院确诊必须住院治疗的，本公司自被保险人每次住院的第4日起每日按约定的每日住院津贴给付一般住院医疗津贴，每次住院的给付日数为合理住院日数减3日。

被保险人每次住院日数超过15日的，须事先向本公司提出书面申请，经本公司同意后，本公司方对超过15日的住院日数部分给付住院医疗津贴，否则，本公司对每次住院的住院医疗津贴给付以15日为限。

在本合同有效期内，一般住院医疗津贴的累计给付日数最多为日，累计给付一般住院医疗津贴的日数达到日时，对该被保险人该项保险责任终止。

（二）癌症住院医疗津贴

投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自本合同生效日起90日为等待期，投保人为被保险人连续投保本保险的无等待期。另有约定的按约定内容执行。

被保险人在等待期内患癌症，由此而导致的住院治疗，无论住院治疗时间与生效之日是否间隔超过90日，本公司均不承担给付保险金的责任。

被保险人在保险期间内发生且延续至本合同满期日后30日内的住院治疗，本公司承担给付保险金的责任。

被保险人自本合同生效90日后因初次患癌症，经医院确诊必须住院治疗的，本公司按其实际住院日数乘以每日癌症住院津贴给付癌症住院医疗津贴。

在本合同有效期内，癌症住院医疗津贴累计给付日数最多为日，累计给付癌症住院医疗津贴的日数达到日时，对该被保险人该项保险责任终止。

（三）住院手术医疗津贴

投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自本合同生效日起30日为等待期，投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因遭受意外事故而住院手术治疗的无等待期。另有约定的按约定内容执行。

被保险人在等待期内发生疾病，由此而导致的住院手术治疗，无论住院手术治疗时间与生效之日是否间隔超过30日，本公司均不承担给付保险金的责任。

被保险人在保险期间内发生且延续至本合同满期日后30日内的住院手术治疗，本公司承担给付保险金的责任。

被保险人因遭受意外事故或因疾病，经医院确诊且施行手术的，本公司根据被保险人所施行手术项目按附表标准给付手术医疗津贴，手术医疗津贴给付金额以元为限，累计给付手术医疗津贴金额达到元时，对该被保险人该项保险责任终止。

第五条责任免除

因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，本公司不承担给付保险金的责任：

（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（二）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

（三）被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；

（四）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

（五）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间因疾病导致的；

（六）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（七）核爆炸、核辐射或核污染；

（八）先天性畸形、变形和染色体异常；

（九）保险单中特别约定的除外疾病；

（十）既往症；

（十一）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；

（十二）精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定）、性病；

（十三）疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术；

（十四）从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。

第六条保险金额和保险费

本合同的保障分为三档（见附表1），投保人可选择其中一档投保，一经确定，该保险年度内不得变更。

本合同的保险费根据投保人与本公司约定的档次确定并于保险单中载明。

投保人须在投保时一次性交清保险费。

第七条保险期间与续保

本合同的保险期间为1年。

本合同保险期间届满时投保人可向本公司申请续保本保险，本公司审核同意后为投保人办理续保手续，并按续保当时被保险人的风险性质重新厘定费率并收取保险费。

第八条明确说明与如实告知

订立本合同时，本公司会向投保人说明本合同的内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单、保险单或者其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。

如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同或取消该被保险人的保险资格。

如果投保人故意不履行如实告知义务，对于解除本合同或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于解除本合同或取消该被保险人的保险资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除本合同或取消该被保险人的保险资格；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。

第九条本公司合同解除权的限制

前条规定的合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。

第十条受益人

投保人或者被保险人可以指定一人或多人为保险金受益人。除另有约定外，本合同的各项保险金受益人为被保险人本人。

受益人为多人时，可以确定受益顺序和受益份额；如果没有确定份额，各受益人按照相等份额享有受益权。

被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。

投保人或者被保险人可以变更受益人并书面通知本公司。本公司收到变更受益人的书面通知后，在保险单或其它保险凭证上批注或附贴批单。

投保人在指定和变更受益人时，必须经过被保险人同意。

被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

（二）受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；

（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故先后顺序的，推定受益人身故在先。

受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。

第十一条保险事故通知

投保人或受益人应当在知道保险事故后10日内通知本公司。

如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其它途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

医院住院，医院住院的，应在住院后3日内通知本公司，医院。医院住院的，应向本公司提出书面申请，本公司在接到申请后3日内给予答复，医院住院的，本公司按约定承担给付保险金的责任。

第十二条保险金申请

由申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：

（一）保险合同；

（二）申请人的有效身份证件；

（三）医疗病历；

（四）医院出具的医疗费用原始凭证和医疗费用结算清单；

（五）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

申请人申请保险金时，如提供的以上证明和资料不完整，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

第十三条保险金给付

本公司在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。另有约定的按约定内容执行。

对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。

本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，会赔偿受益人因此受到的损失。

对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

第十四条诉讼时效

受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

第十五条年龄确定与错误处理

（一）被保险人的年龄以周岁计算。

（二）投保人在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：

1．投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，本公司有权解除合同或取消该被保险人的保险资格，并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费。本公司行使合同解除权适用“第九条本公司合同解除权的限制”的规定。

．投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。

3．投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，本公司会将多收的保险费退还给投保人。

第十六条地址变更

投保人地址变更时，应及时以书面形式通知本公司，投保人未以书面形式通知的，本公司将按本合同注明的最后地址发送有关通知。

第十七条合同内容变更

在本合同有效期内，经投保人和本公司协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由本公司在原保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和本公司订立书面的变更协议。

第十八条投保人解除合同的手续

如投保人申请解除本合同，须填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料：

（一）保险合同；

（二）投保人的有效身份证件。

自本公司收到解除合同申请书时起，本合同终止。本公司自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人退还本合同的未满期净保险费。

第十九条争议处理

本合同履行过程中，双方发生争议不能协商解决的，可以达成仲裁协议通过仲裁解决，也可依法直接向法院提起诉讼。

第二十条释义

指平安养老保险股份有限公司。

医院之正式病房接受全日4小时监护治疗的过程，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、其它非正式病房或挂床住院。

挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非4小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只收护理费、诊疗费、床位费等情况。

指以不可控制的恶性细胞生长和扩散以及组织浸润为特征，经病理检验确定符合国家卫生部公布的“疾病和死因分类”标准归属于恶性肿瘤之疾病。但不包括恶性细胞原位无浸润的恶性肿瘤（原位无浸润即指恶性肿瘤细胞未穿透基底膜进入基底膜以下组织）以及皮肤癌（除恶性黑色素瘤）。

指为治疗疾病、挽救生命而施行的手术，不包括活检、穿刺、造影等创伤性检查以及康复性手术。

指投保人为被保险人续保同一险种，且续保保单的生效日为原保单到期日的次日。

指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

医院，医院的，则指中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级以上（含二级）公立医院。

指因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗。

指每百毫升血液的酒精含量大于或等于毫克。

指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其它能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，被公安机关交通管理部门依法认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

指下列情形之一：

（1）没有取得驾驶资格；

（）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；

（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。

指下列情形之一：

（1）未取得有效行驶证；

（）机动车被依法注销登记的；

（3）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。

指后天性免疫力缺乏综合症病毒。

后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体，则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。

指后天性免疫力缺乏综合症。

指被保险人在本合同生效日之前所患的已知的有关疾病或症状。

指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。

指进行马术、杂技、驯兽等表演。

未满期净保险费＝净保险费×（1－保险经过日数/保险期间的日数），经过日数不足1日的按1日计算。

净保险费指投保人所交纳的保险费扣除每张保险单平均承担的本公司各项费用（含营业费用、代理费、各项税金、保险保障基金等）后的余额，扣除部分占所交保险费的35%。

以法定身份证明文件中记载的出生日期计算。

附表1：平安住院安心医疗保险津贴额表

一档二档三档每日住院津贴30元50元80元每日癌症住院津贴50元80元元住院手术津贴见附表

附表：平安住院安心医疗保险津贴等级标准表

单位：次

序号手术项目及津贴等级序号手术项目及津贴等级一神经外科（三）肺和支气管19全肺切除加隆突重建术（4）（一）颅脑0全肺切除术（6）1颅内肿瘤切除术（3）1肺叶或肺大泡切除术（7）脑脓肿切除术（5）支气管肿瘤切除术（6）3癫痫病灶切除术（6）（四）纵隔和胸腺4颅内血肿清除术3纵隔肿瘤切除术（6）①开颅（7）4纵隔脓肿切开引流（7）②钻颅（9）5胸腺切除术（6）5脑室引流术（8）（五）胸壁及膈肌6颅神经手术6开胸探查术（8）①开颅（6）7胸壁肿瘤切除术（9）②不开颅（9）8膈疝修补术（二）头皮及颅骨①经胸（8）7头皮癌切除术②经腹（9）①一般性切除（9）②广泛性切除加植皮（7）三普外科8颅骨肿瘤切除术（8）9颅骨骨折修补术（8）（一）胃10头皮血管瘤切除术（9）9胃癌根治术（4）30胃全切术（6）二胸心外科31胃空肠吻合术（8）3半胃切除加迷走切断术（8）（一）心脏33胃穿孔修补术（8）11心脏瓣膜替换术（二）肝脏①单瓣（3）34肝脏切除术②多瓣（1）①肝叶或左右半肝切除（5）1心脏瓣膜球囊成形术②肝三叶切除（4）①单瓣（4）35肝外伤缝合术（7）②多瓣（）36肝脏移植术（1）13心脏或主动脉肿瘤切除术（4）（三）胆囊14心脏外伤修补术（7）37胆囊癌或胆管癌根治术（5）15开胸心脏按摩（8）38胆囊切除术（8）（二）食道39胆总管十二指肠吻合术（8）16食道癌根治术（四）脾脏、胰脏①颈段吻合（4）40脾切除术（6）②胸内吻合（6）41脾修补术（8）17食道良性肿瘤切除术（8）4全胰切除术（4）18贲门成形术（五）腹腔及其它脏器①开胸（7）43腹膜后肿瘤切除术（6）②开腹（9）44腹腔内肿瘤切除术（8）序号手术项目及津贴等级序号手术项目及津贴等级45结肠癌根治术（4）74盆腔肿物切除术（8）46剖腹探查术（9）（二）阴道及外阴47疝修补术（10）75外阴癌根治术（6）48阑尾切除术（9）76全阴道切除术（6）49肠粘连或肠套叠松解术（8）77外阴单纯或广泛切除（9）50腹腔内脓肿引流术（9）（三）产科（六）甲状腺78宫外孕致输卵管切除修补术（8）51甲状腺切除术79恶性葡萄胎清宫术（10）①单侧（8）②双侧（7）六骨科③胸骨后（6）（七）乳腺（一）脊椎5乳腺癌根治术（6）80脊椎骨折内固定植骨融合术（7）53乳腺癌扩大根治术（5）81椎间盘切除术（8）54单纯乳腺切除术（二）四肢长骨①单侧（10）8四肢骨肿瘤切除加人工②双侧（9）假体或半关节重建（6）83四肢骨肿瘤切除术（8）四泌尿外科84股骨颈或股骨切开复位内固定术（8）（一）膀胱和输尿管85胫腓骨切开复位内固定（8）55膀胱切除加膀胱重建术（5）86髌骨骨折内固定及半月板56膀胱切除加输尿管移植术（7）切除（9）57膀胱切除术（8）87肱骨切开复位内固定（8）58输尿管切开取石术（8）88四肢截肢或截骨术（8）（二）肾和肾上腺89四肢长骨内固定器械取出术（10）59肾癌根治术（5）（三）关节60双肾切除术（4）90髋关节固定复位术（7）61肾结石切开取石术（7）91大关节离断或融合术（8）6单侧肾上腺肿瘤切除术（5）9大关节置换术63肾移植术（1）①每个大关节（7）（三）尿道和前列腺②每个指关节（10）64耻骨上前列腺切除术（9）（四）其它65尿道成形加尿瘘修补术（10）93断肢(指)再植术（四）阴茎和睾丸①每个断掌（）66阴茎癌根治术（6）②每个断指（9）67睾丸癌根治术（6）③每个断肢（4）68阴茎再造术（7）94脊柱结核病灶清除术（6）95骨髓炎病灶清除术五妇产科①躯干骨（8）②指(趾)骨（10）（一）子宫及附件96骨关节脓肿切开引流（9）69子宫癌根治术（4）97软组织深部异物取出（10）70子宫全切术（7）98自(异)体骨髓移植术（1）71卵巢癌根治术（4）7子宫或附件良性肿瘤切除（9）七耳鼻喉科73子宫穿孔修补术（9）序号手术项目及津贴等级序号手术项目及津贴等级（一）耳（一）青光眼和白内障99听小骨手术及鼓室成型术（9）单纯抗青光眼手术（8）（二）鼻11白内障摘除术鼻骨骨折修复或鼻中隔手术（9）①单眼（9）鼻副窦肿瘤摘除术（6）②双眼（8）10鼻咽部血管瘤切除（7）（二）眼部肿瘤（三）咽、喉眶内肿瘤摘除术（6）喉部肿瘤切除加颈淋巴清扫（4）结膜肿瘤切除术（8）咽、颈部肿瘤摘除（三）眼外伤及其它①大（8）眼内或眶内深部异物取出术（7）②小（10）角膜修补或异物取出术（8）眼球摘除术八口腔科①单眼（9）②双眼（7）（一）上、下颌视网膜及玻璃体手术（6）上、下颌骨部分或全切术（7）上、下颌骨复位固定十烧伤科①包括颌间固定（6）②不包括颌间固定（10）整体切痂、植皮术（二）牙槽及牙龈①面部（6）牙槽骨骨折复位固定术（10）②单侧手部（8）牙龈癌根治术（5）③单侧上肢(不含手)（三）其它或单侧下肢（7）口腔及颜面部肿瘤切除术10局部植皮术加淋巴清扫（4）①单侧上肢（10）口腔及颜面肿瘤切除术（7）②单侧下肢（10）③头皮（10）九眼科手术

说明：

一、附表将各种手术项目分为十类手术医疗津贴等级，保险人对住院施行手术者，按附表中手术项目和相应等级给予手术医疗津贴，各等级的手术医疗津贴如下：

津贴等级（级）津贴金额（人民币元）

二、被保险人一次住院施行多次手术，各次手术可累积给付，每年最高累积给付金额为元。

三、被保险人因疾病原因一次手术涉及多个手术项目时，按各手术项目中等级最高之标准给付，不可累积计算。被保险人施行之手术不在附表所列项目中时，我公司将根据手术所属科别和手术部位参照附表中相近项目确定给付手术医疗津贴等级，但给付金额不超过该科手术最高津贴的50%。

四、被保险人因意外损伤住院手术，若一次手术涉及多个项目，可累积给付，但每年累积给付津贴不超过元。

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