病例简介
患者,女,69岁,99公斤,体型胖,因“右眼老年性白内障(成熟期)”于年5月20日收入院。患者患有高血压10余年、糖尿病5年,现一直在服用降血压、降血糖药物,术前血压、血糖均稳定,其他术前检查正常,无明显手术禁忌症。
于当日下午在局麻下行右眼白内障囊外摘除术+人工晶体植入术,手术过程如下:患者取平卧位,常规消毒铺巾。2%利多卡因针+75%布比卡因针+玻璃酸酶针,右眼球后注射局部麻醉,患者诉右眼有疼痛,考虑是麻药不敏感,右球结膜下加用浸润麻醉,患者诉无疼痛后,再予以吸氧,并在心电监护下开始手术;做角膜缘板层切口、截囊、水分离、因核大扩大切口娩核、冲洗皮质,见前房极浅,眼压较高。
麻醉科医师会诊血压/mmHg,给予20%甘露醇ml、硝酸甘油5mg降血压,眼压。血压平稳后,注入粘弹剂,准备植入人工晶体,此时患者剧烈咳嗽,见后囊膜破裂,玻璃体溢出,在处理玻璃体溢出时,患者诉有枕部头痛、右眼痛,见红光反射消失,脉络膜隆起,玻璃体溢出更明显,考虑出现暴发性脉络膜大出血,且鲜血涌入前房,立即严密关闭角膜缘切口,球结膜下注入庆大霉素+地塞米松,右眼加压包扎,病人基本情况稳定后返回病房。
术后予患者以头孢哌酮钠针,地塞米松针,止血芳酸针,20%甘露醇液等药物抗菌消炎、止血、降眼压治疗。术后第一天查右眼光感,角膜透明,前房积血,眼底不入。术后三天B超下见:右眼玻璃体大量积血,视网膜脱离,脉络膜脱离。术后一月随访,右眼光感,角膜透明,切口愈合可,前房清,瞳孔上移,积血膜闭,眼底不入。
讨论
暴发性脉络膜大出血是眼外伤,内眼手术的一个严重并发症,常导致视力丧失,甚至眼球萎缩或眼球摘除,发生率0.05~0.2%,是由于睫状后动脉,睫状后长动脉破裂或脉络膜静脉破裂而出血,其真正原因还不清楚,考虑原因可能有高血压、糖尿病,青光眼,高度近视眼,球后麻醉效果不佳及术中眼压控制不良等。
该病人有高血压,糖尿病,加上患者体型较大,腹压高,导致在手术时呼吸不畅,憋气导致血压,眼压升高,术中扩大切口眼压控制不良,术中有咳嗽,麻醉效果差等原因。正因如此,考虑可能再出血,故不予再次手术。
这一严重并发症,因事先无法预料,只能按其可能发生的情况,加以估计,采取必要的措施,给予预防。凡对危险眼施行手术时或术后应密切观察,提高警惕。对于高血压,糖尿病,青光眼的应控制好,有呼吸道疾病的,应在症状缓解后再行手术。
术中切开前房时,勿使房水流出过快,白内障术中娩核不宜过快,避免眼压突然下降,麻醉要充分。一旦发生此症,及时关闭创口,待病情稳定再进行视网膜下放液,早期玻璃体切割手术等。
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