科普青光眼

什么是青光眼

青光眼是由于不同原因所导致的特殊的视神经退行性改变,并有视野缺损等视功能改变的一类疾病。眼压升高是其主要的危险因素。 　　青光眼主要特征有三点： 　　(1)视神经乳头和视网膜神经纤维层萎缩性改变。 　　(2)视野的缺损。 　　(3)大多数患者的眼压升高。

青光眼的分类

目前青光眼根据其发病原因、发病时前房角开放状况以及临床表现来分类。主要分为： 　　1.原发性青光眼：是指一类发病机制尚未阐明或者尚未完全阐明的一类青光眼。分为： 　　（1）原发性闭角型青光眼：是由于前房角被周边部虹膜组织机械性阻塞所致的房水外流受阻而造成眼压升高的一类青光眼。 　　（2）原发性开角型青光眼：是由于房水外流的阻力增加而导致眼压升高所引起的一类青光眼。当其眼压升高时，前房角是开放的。 　　2.继发性青光眼：继发于眼部疾病或全身其他疾病所致的一类青光眼。 　　3.先天性青光眼：由于眼球在胚胎期或发育期内前房角发育不良或发育异常所致的一类青光眼。

防治青光眼的意义

（1）青光眼是常见的眼病：在50岁及以上人群中，原发性青光眼患病率2.07%。随着年龄增加，原发性青光眼的患病率增加。随着人口老龄化加剧，原发性青光眼患者的数量正在不断增加。世界卫生组织估计，在年全球原发性青光眼的患者人数已达总数万人，其中原发性开角型青光眼为万人，原发性闭角型青光眼为万人。估计到年，全球原发性青光眼患者人数达人，其中原发性开角型青光眼为万人，原发性闭角型青光眼为万人。 　　（2）青光眼是严重致盲眼病：医院眼科调查，在青光眼患者中64.3%的患者有视功能损伤。在原发性青光眼患者中，双眼盲、单眼盲、双眼低视力和单眼低视力的比例分别达到15.8％、29.0%、9.7%和3.2%。 　　原发性青光眼的致盲率高。世界卫生组织估计，在年，全球因原发性青光眼致盲的人数达万人，其中因原发性开角型青光眼致盲的人数达万人，因原发性闭角型青光眼致盲的人数达万人。估计到年，全球因原发性青光眼致盲人数高达万人，其中因原发性开角型青光眼致盲的人数达万人，因原发性闭角型青光眼致盲的人数达万人。 　　（3）目前，由于对于防治青光眼的意识谈薄，大量青光眼患者并不知道自已患病。估计在低收入国家中90%的原发性开角型青光眼患者并不知道自已患病，在高收入国家中也有50%的原发性开角型青光眼并不知道自已患病。对于原发性闭角型青光眼患者来说，了解自已患病的患者更少，除非他们曾经有过青光眼的急性发作。 　　（4）虽然目前的医疗水平和青光眼治疗方法还不能达到完全恢复青光眼患者视功能的目标，但是循证医学的证据表明目前采用的临床干预措施治疗青光眼是有效的,有可能改善青光眼患者的视力预后和生活质量。只要尽可能早地发现和确诊青光眼患者，采用合理的治疗措施，就会极大地减少青光眼导致的盲和视力损伤人数。

青光眼药物治疗的选择

青光眼的治疗主要有药物、激光和手术三种方式。其中药物治疗可以是青光眼的单独治疗方案，也可作为激光或手术治疗的补充。

治疗青光眼的药物主要有两大类，五种。

　　第一类是：减少房水生成的药物，包括（1）β肾上腺素受体阻滞剂（美开朗、噻吗心安、贝他根、贝特舒）。（2）碳酸酐酶抑制剂（派立明、添素得）。（3）a肾上腺素受体激动剂（阿法根），也有促进房水外流的作用。医院眼科刘凤茹 　　第二类是：增加房水引流或增加葡萄膜、巩膜途径引流药物，包括（4）拟胆碱能药物（毛果云香碱）。（5）前列腺素衍生剂（适利达、苏为坦、卢美根）。 　　青光眼药物总的治疗目标是—选用患者能长期维持治疗的药物，并以单一药物开始治疗，以获得最佳疗效。但我国青光眼患者，首诊时眼压较高，一般都需要联合药物治疗。 　　降眼压药物联合使用的目的，是增强降眼压的效果，更有效的控制眼压，理论上讲，5类降眼压药物之间均可联合使用，最常用的组合方式是 　　1、β肾上腺素受体阻滞剂与前列腺素衍生物，或碳酸酐酶抑制剂的联合。 　　2、β肾上腺素阻滞剂与a受体激动剂的联合，或与拟胆碱能药物的联合使用。青光眼的治疗对于患者和医生来讲都需要长期不懈的坚持，良好的耐受性、依赖性和持久性对治疗的成功起着重要的作用。同时也要让患者清楚的了解药物常见的副作用。β肾上腺素受体阻滞剂有心血管疾病、呼吸系统疾病的患者禁忌使用。前列腺素衍生剂有眼部的副作用，如结膜充血，异物感和视物模糊等。不同的药物联合治疗青光眼还要考虑以下注意事项 　　1、并发葡萄膜炎，新生血管性青光眼、恶性青光眼时应避免使用拟胆碱能药物。 　　2、高度近视、核性白内障患者最好不用拟胆碱能药物。 　　3、伴有葡萄膜炎、青睫综合症、新生血管性青光眼时避免使用前列腺衍生物制剂。 　　4、注意全身状况，包括代谢系统、精神系统、心血管和呼吸系统的疾病等。

青光眼渐有年轻化趋势

作为全球第二位的致盲因素，青光眼的危害仅次于白内障。昨（5）日，医院采访时发现，近年来眼科门诊收治的青光眼患者数量占就诊患者的10%左右，且病人呈现年轻化趋势，而长时间使用电脑的人更是高危人群。　病人年轻化最小患者12岁 　　昨日，38医院检查。他告诉医生，自己是度的近视，近段时间常感到眼睛发胀、阅读疲劳。这几年，他平均每天10个小时都是在电脑前工作，平时感觉不出什么，最近压力大，感觉看东西有些不清楚。经医院检查，他患上了青光眼。 　　“张先生这样的患者不在少数。这半年来眼科门诊收治的青光眼患者数量占就诊患者的10%左右，且病人呈现年轻化趋势，其中收治的一例最年轻的药物性青光眼患者年仅12岁。”医院眼科主任王晓华主任医师在接受记者采访时介绍。 　　据介绍，诱发青光眼的因素很多，其中以过度用眼，不注意用眼卫生最为常见。长期每天面对电脑荧光屏9小时以上的人士，患青光眼的几率是其他人的两倍，而近视患者长期面对电脑，更易患上青光眼。据专家介绍青光眼是导致人类失明的三大眼病之一，总人群发病率为1%，而40岁是“一个坎”，40岁以后发病率增加一倍，约为2%，而现今青光眼的年轻化需引起大家的注意。远离青光眼注意用眼卫生 　　王晓华主任说，青光眼是老年人常见的一种眼病，也是最易造成眼部残疾的疾病之一，若不及时治疗，极易导致失明，因此采取措施预防，保证眼部健康尤为重要。 　　“不管学习还是生活，如果能养成良好的用眼习惯，就可以减少某些眼病的发生几率。”王主任说，比如平时用眼看近处的距离要限定在30厘米左右为宜，时间也不能太长，每隔1小时要休息10分钟左右；躺在床上看书既不能保持充足的照明度，同时会使眼睛和书本靠的很近，容易发生视力疲劳，过多地看电视和玩游戏机也会促使近视眼的发生和屈光度的加深，提高青光眼患病几率。其实只要多注意日常生活中的一些小细节、小习惯，青光眼也是可以预防的。

什么是眼压

眼压是指眼球的内容物对眼球壁的压力。眼球内容物是指晶状体、玻璃体、眼内血流量和房水。 　　正常的眼压具有生理作用： 　　（1）可以保持眼球固有的球形形态。 　　（2）可以使角膜曲率保持恒定。 　　（3）在正常眼压下可以维持眼的屈光间质保持透明。 　　眼压可能应用眼压计来测量。正常眼压的范围为10～21毫米汞柱。 　　无论是正常人，还是青光眼患者，其每天的眼压都有一个波动范围。正常人眼压波动范围较小，一般小于5毫米汞柱。青光眼患者每天眼压波动比正常人大，一般超过8毫米汞柱。

什么是前房角

前房角是指前房周围的间隙。前房角的前壁是指角膜缘部分的小梁组织，后壁是指周边部虹膜和睫状体前面裸露的部分。 　　由于前房角的特殊的部位，只有在特殊的前房角镜下才能看到前房角，才能判断眼压升高前房角是否开放和关闭，才能对青光眼的类型做出正确的分类。

原发性开角型青光眼

1.发病的危险因素:原发性开角型青光眼的患病率随着年龄的增加而增加，男性的发病比女性稍高一些。有原发性开角型青光眼家族史的人中，患病率也高。

近视眼患者中，原发性开角型青光眼的患病率也会高一些。

　　2．临床表现 　　患眼表现为眼压升高。但是如果眼压正常，而其它的体征显示是原发性开角型青光眼者则称为正常眼压性青光眼。 　　患者没有明显的症状。少数患者出现雾视、眼胀等症状。 　　检查眼前节一般正常。视神经萎缩和视网膜神经纤维层缺损。视野可以缺损。 　　患眼的眼压升高时，前房角开放。 　　3.原发性开角型青光眼的治疗 　　（1）治疗目的：原发性开角型青光眼的治疗目的是控制病情发展，或尽可能延缓病情进展。 　　（2）什么时候开始治疗：当明确诊断为原发性开角型青光眼时，就应当开始治疗，将眼压控制在目标眼压的范围内。所谓目标眼压是指病情不再发展的最高眼压水平，可以根据治疗前的眼压、视神经乳头和视网膜神经纤维层的改变和视野的改变来确定。 　　治疗的方法：可以采用药物治疗、激光治疗和手术治疗来控制眼压。 　　药物治疗：可以根据患者的病情和经济状况，选用下列药物： 　　受体阻滞剂：如噻吗心安滴眼液、贝他根滴眼液等。 　　肾上腺素能药物：如溴莫尼定滴眼液。 　　缩瞳剂：如毛果芸香碱滴眼液。 　　碳酸酐酶抑制剂：如口服醋氮酰胺,滴用布林佐胺滴眼液等。 　　前列腺素制剂：如拉坦前列素滴眼液等。 　　激光治疗：如施行氩激光小梁成形术、选择性激光小梁成形术。 　　手术治疗：如施行小梁切除术、非穿透小梁手术等。

减少青光眼导致的盲和视力损伤是防盲的重要内容

青光眼是具有视神经进行性萎缩和视乳头凹陷、视野缺损，而且常有眼压升高这些共同特点的一组眼病。虽然青光眼的高致盲率已为大家所熟知[1]，但是由于青光眼这类疾病比较复杂，缺乏有效地实施筛查和早期诊断的方法，需要长期治疗而尚无有效的根治方法，因此长期以来青光眼的防治并没有列入防盲治盲的重点中来。在年世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO）、国际防盲协会发起的《视觉，人人享有看见的权利》行动所提出的重点防治的眼病中，并没有包括青光眼。在我国制定的《全国防盲治盲规划（～年）》中，也没有将青光眼的防治列入其中。国际眼科学界和WHO已经注意到青光眼问题的严重性和加强青光眼防治的重要性。WHO在年发布的“全球根除可避免盲的倡议：-年行动计划”[2]中，就将青光眼列入需要控制和预防视力损伤的疾病之中。今年2月，在WHO为年世界卫生大会（WorldHealthAssembly,WHA）所准备的“WHO防治可避免盲和视力损伤的行动计划”的文件中，再次表示了对于青光眼问题的 　　之所以将防治青光眼纳入防盲治盲的重点是由于青光眼已经对全球的公共卫生产生了沉重负担。首先，全球已有大量的人患有原发性青光眼，但是以人群为基础的研究表明，在一些低收入国家中只有10%，在一些高收入国家中只有50%的原发性开角型青光眼患者知道自已患病。对于原发性闭角型青光眼来说，了解自已患病的患者更少，除非曾经有过急性发作，或者已被医师诊断过的患者。这些情况也表明，目前仍然低估了青光眼患病情况及其严重性。其次，原发性青光眼的患病率随年龄增加而增加。随着全球大多数国家的人口老龄化加剧，原发性青光眼患者的数量正在不断增加。估计到年，全球青光眼患者数将会达到万人，其中开角型青光眼为万人，闭角型青光眼为万人。到年全球青光眼患者数将达到万人，其中74%是开角型青光眼。第三，原发性青光眼的致盲率高，估计到年因开角型和闭角型青光眼失明的人数分别达到万和万人。到年，青光眼引起的盲人数达到万人，开角型和闭角型青光眼引起的各为万人和万人。如果加上因原发性青光眼造成的单眼盲和视力损伤者，青光眼所引起的社会负担将会更大。 　　将防治青光眼纳入防盲的重点还因为采用目前循证的临床干预措施来治疗青光眼是有效的。大多数青光眼患者，特别是早期的患者一旦被发现，只要进行恰当的治疗，就很有可能改善其视力预后和生活质量。目前已有一些随机对照临床试验表明青光眼的治疗是有效的和有成本效益的。虽然到目前为止，我们所拥有的青光眼治疗方法还不能达到完全恢复青光眼患者视功能的目标，但是如果我们尽可能地发现和确诊青光眼患者，根据其病情采用合理的治疗，就会极大地减少青光眼导致的盲和视力损伤的人数。 　　将防治青光眼纳入防盲的重点就意味着不仅仅采用临床的途径，还要采用公共卫生的途径，整合各种眼保健力量来做好青光眼的防治工作。这样做的优点是：（1）可以动员更多的眼保健人员，发现更多的青光眼患者。例如，当进行白内障盲的防治时，就可以除外患者是否患有青光眼。同样，当实施控制青光眼的项目时，也可以发现其他重要的致盲性眼病。这样就可以明显地降低发现重要的致盲性眼病的费用，增加各种防盲项目的效率。（2）如果在正在实施和以后准备实施的初级卫生保健项目中增加视力相关的评价内容，就有可能持续不断地发现致盲性眼病，包括原发性青光眼。（3）有可能使各级眼保健人员应用符合国际标准的循证的青光眼诊疗规范，提高他们防治青光眼的能力。（4）可以清晰地判断在什么时候和在什么情况下进行以人群为基础的青光眼筛查是恰当的。（5）可以充分考虑和了解社会对卫生保健的需求，这样可以使在社区实施的青光眼控制项目更加有效。 　　采取公共卫生的途径来防治青光眼是一项重要的策略的改变。就我国目前的情况来说，除了由政府为主导，尽快地将青光眼的防治纳入全国的防盲治盲的规划之外，还需要进行多方面的准备工作：（1）加强防治青光眼的能力建设：通过公共卫生途径防治青光眼，我们需要各级眼科医务人员参与发现和治疗青光眼患者的工作，因此有必要加强各级眼科医务人员的培训，使他们掌握发现和治疗青光眼的必需的知识和技术。目前，相当多的眼科医师尚不能掌握好前房角镜检查和视乳头评价这两项诊断青光眼的关键技术，对早期发现和诊断青光眼是很不利的，我们应当尽快地改变这种状况。通过公共卫生途径，我们将能发现更多的青光眼患者。青光眼的诊断将会对患者及其家人产生情绪和精神方面的压力。如果我们缺少足够的治疗和随诊青光眼的能力，将会对患者产生有害的冲击。因此我们有必要培训各级眼保健工作者，掌握必要的青光眼防治知识，提高处理青光眼患者的能力，来满足防治青光眼策略转变的需要。（2）加强防治青光眼的服务设施的建设：诊断、治疗和随诊青光眼患者是需要一定的基本和特殊设备的，如裂隙灯显微镜、眼压计、前房角镜、视野计、钕：YAG激光器等。我们应当根据各级医疗机构筛查和防治青光眼的需要，配备必要的设备，以便有效地开展青光眼的防治工作。（3）开发多种有效、安全、价格恰当的降眼压药物用于青光眼患者的治疗。只有做好上述准备，通过公共卫生途径防治青光眼的工作才能顺利开展。 　　就公共卫生途径来防治青光眼来说，筛查和早期诊断青光眼是一项非常重要的工作。虽然在这方面已经做了很大的努力，而且在人群中筛查原发性闭角型青光眼取得了一定成功，[3]但从总体上说，目前仍然缺乏足够的证据来支持在普通人群中筛选原发性青光眼。我们除了加强这方面的研究之外，还应当加强机会性筛查青光眼的工作。机会性筛查青光眼是指一些人因为其他问题来眼科就诊时，进行必要的检查而发现青光眼的情况。已有资料表明，在高收入国家，至少有半数没有被诊断的青光眼患者在1年或2年前就已经到眼科就过诊。如果能注意青光眼的机会性筛查，他们就有可能提早被诊断为原发性青光眼。在低收入国家也存在着相似的情况，一些青光眼患者虽然进行了白内障或其他眼病的筛查，但却漏诊了青光眼。如果各级眼科医疗人员能做好机会性筛查青光眼的工作，我们就有可能更多更早地发现青光眼患者。 　　目前，由于青光眼的发生是不能被预防的，青光眼患者通常在疾病的早期不会来及时就诊，而且缺少简单有效的筛查方法，因此我们防治因原发性青光眼致盲和视力损伤的干预措施是很有限的，而且有些措施是比较昂贵的。WHO提出，[3]各国所能采用的防治青光眼的策略应当与当地的社会经济状况相适应：（1）低收入国家：设立防治青光眼的培训中心，加强对眼科医师和其他医务人员防治青光眼知识和技术的培训。培训中心应当配备为青光眼患者服务和培训人员所需的必要的设备。充分利用各种时机，开展机会性筛查原发性青光眼的工作。对于各级医疗机构，尽可能配备防治青光眼的基本设备和低价的药物。同时收集青光眼患病率和防治青光眼服务机构的资料。（2）中等收入国家：对眼科医师和其他眼保健工作者进行有关青光眼课程的培训。医院中配备适当的设备，为青光眼患者提供必要的服务。筛查青光眼是眼科常规检查的一部分，特别对于青光眼高危人群。开展宣传工作，增加公众对青光眼的了解。通过健康教育增加青光眼患者治疗的依从性。鼓励开展防治青光眼的临床研究。（3）高收入国家：增加公众通过常规眼部检查早期发现青光眼的必要性的了解。发现青光眼成为常规的眼部检查的一部分。通过健康教育增加青光眼患者治疗的依从性。鼓励开展防治青光眼的各类研究工作。WHO这种根据不同社会经济发展状况制定不同的防治青光眼的策略有助于全球开展防治青光眼。我国各地的社会经济发展状况也不均一，应当根据上述的原则在各地开展青光眼的防治，这样才能有利于工作的开展和顺利推进。 　　积极推动我国的青光眼防治工作是我国青光眼专科医师的长期愿望。我们深信，青光眼防治策略的改变将有利于我国青光眼的防治工作，将会有利于实际减少我国青光眼导致的盲和视力损伤的人数的目标。