文献精选飞秒激光辅助白内障手术

前言

飞秒激光(FL)技术在十多年前就被引入到白内障手术中。它继续引起人们对其被认为的优势和必要性的极大兴趣和一些争议，因为虽然它确实为白内障手术的几个阶段提供了自动化和高精度，但它花费了巨大的经济。

最近进行的几个随机对照试验(RCT)具有比先前研究更多的研究对象，因此有必要对有关这项技术的文献以及它在现代白内障外科中的作用进行新的论述。有人可能会认为，在FL辅助白内障手术(FLACS)出现期间发表的一些早期研究可能会有一些偏见，因为FLACS及其学习曲线相对缺乏手术经验。现在有了十年的经验，这篇综述旨在强调FLACS和传统超声乳化手术(CPS)在临床结果和成本分析方面可能存在的差异。将讨论FL手术的每一步(角膜切口、弧形角膜切开术、囊膜切开术和晶状体碎裂)以及FLACS的并发症发生率、这项技术的未来方向、我们可以从更大的研究/meta分析中学到什么，以及在不同的医疗保健环境下FLACS的经济性。

FL技术

在透明组织内应用激光能量需要高辐照度、高度聚焦和短脉冲光斑。这种机制被称为电介质击穿，允许激光能量在透明组织(如角膜)内高度局部化地传递。光子能量的吸收电离组织，产生温度在°C到°C之间的等离子体，进而在激光焦点处蒸发组织。这个过程被称为光致破裂。组织蒸气迅速膨胀和收缩的气泡会使邻近组织破裂。当应用到角膜和晶状体上时，这些气泡就像一系列相邻的激光斑点一样，在组织内切割出精确的平面。

由于发射的红外线波长(纳米)不被角膜或晶状体前囊组织吸收，FL可以精确聚焦在角膜或晶状体内的特定深度。由于超短脉冲(10-15s)，激光可以产生多个相邻的微空化气泡，并将附带组织损伤降至最低。这使激光可以以微米精度切割组织。激光能量传输和随后的微空泡创建可与Scheimpflug成像或实时眼前段光学相干断层扫描(OCT)相关联，以便在前段组织内准确、安全地执行预先计划的切割，而不会损伤角膜内皮、虹膜和晶状体后囊等重要结构。

FLACS

目前有5个FL平台被批准用于白内障手术：CATERATES(强生公司，新泽西州，美国)、FemtoLDVZ8(Ziemer眼科系统公司，瑞士)、LENSAR(LENSAR，奥兰多，佛罗里达州，美国)、LenSx(Alcon实验室公司，美国，德克萨斯州沃斯堡)和VICTUS(博士伦，罗切斯特，纽约，美国)。目前，所有这些FL都可以精确地自动化白内障手术的四个不同阶段。

在角膜上，激光可以产生进入前房所需的主要切口和侧口。此外，它们还可用于在周边角膜基质内形成穿透性或基质内(IS)弧形切口，以影响角膜曲率的变化，从而改变角膜屈光力的圆柱形成分，减少角膜散光。在晶状体上，激光可以在前囊(囊膜切开术)上形成精确的圆形开口。最后，激光可以用来通过将晶状体切割成分段或网格图案来辅助晶状体的碎裂或软化。前段OCT/Scheimpflug成像自动规划安全区，以避免在距离瞳孔边缘或后囊预定距离处使用激光。

如上所述，在将激光能量应用于角膜和晶状体组织之后，外科医生随后手动完成白内障手术。如果激光用于创建透明角膜切口(CCI)，通常需要用钝刀打开这些切口，因为激光点之间的小而完整的组织桥通常会将伤口边缘固定在一起。一旦向前房注射了局部麻醉剂和粘弹性物质，下一步的任务就是取出从囊膜切开边缘切开的前囊盘。通常通过存在由透镜内的多个激光空化形成的透镜内气泡来促进水分离，当气泡从前方逸出时，小小的白内障发射范围通常会导致部分充气剥离。在这一阶段之后，根据晶状体核的密度，可以使用超声乳化探头结合超声乳化能量和真空度来移除剩余的晶状体物质，这一阶段决定于晶状体分割模式。据报道，从晶状体囊中去除皮质比CPS更具挑战性，需要更多的时间，因为皮质与晶状体囊膜的粘附性更强，而且没有漂浮纤维。从这个阶段开始，操作基本上按照CPS的描述完成。

CCIS

白内障外科医生在白内障手术中在前房使用CCI，这是FL可以自动化的一个方面。切口的长度和形状是影响角膜伤口稳定性的重要因素。一项研究显示，与用一次性角膜刀的切口的CCI切口相比，FLCCIs具有更好的结构稳定性和重复性。对CPS和FLACS患者进行的早期研究表明，与FL切口相比，术后1个月使用角膜刀比CCIs引起的高阶像差更大。另外的研究还表明，与人手制作的角膜切口相比，另外的研究还显示，与使用角膜刀手动创建的CCI相比，在FL生成的CCI中，伤口内表面凹凸不平的Descemet膜（DM）形态和DM撕裂/脱离的发生率更低。FLCCIS的一项早期RCT报告称，与人工角膜刀切口相比，激光切口具有更好的形态，而且中心内皮细胞丢失(ECL)更少，虽然他们没有发现角膜高阶像差或裸眼远视力(UDVA)和矫正远视力(CDVA)在各组之间的差异。同样，一个比较病例系列报道发现，术后1个月FLCCI与手动角膜刀切开术相比，内皮间隙、错位和DM分离明显降低，最近的一系列FLCCI与角膜刀切开术相继证实了这一点：后伤口间隙和DM脱离的发生率较低。

有时FLCCI可能形成不完全，难以进入前房，这时需要用角膜刀刀片完成切口，而不是简单地用钝刀轻轻打开。一项对16个人角膜巩膜瓣的体外研究发现，人角膜中的FLCCIS在基质炎症细胞反应方面没有差异，但细胞死亡率明显高于角膜刀切口，表明术后伤口愈合反应增加。另一项90个人角膜的身体研究显示，与手动创建的伤口相比，FLCCIS相邻基质中的白细胞介素-18阳性细胞增加，但使用低能量时，干扰素γ不增加。

FL可以创建自定义CCI配置文件，并且比手动的角膜刀实际可以实现的更多配置。与传统的飞秒三平面或手动创建的三平面CCIS相比，使用Catalyst平台创建的三平面CCIS在围手术期渗漏之前承受了更大的眼压，并且术后第一天伤口渗漏的发生率(Seidel阳性)较低。然而，一项使用OCT检查伤口结构的研究中证实了通过切削角膜组织形成切口平面的FL和分离组织的手动角膜刀之间的差异，表明FLCCIS在1个月和3个月时伤口后缘回缩的发生率较高，可能是因为FLCCIS的伤口重塑程度更大。有趣的是，尽管有支持性的研究，如上所述，目前似乎有一种有趣的现象，临床医生对FLCCIS不是很认同，大多数接受FLACS的外科医生并没有使用它们。事实上，在最近发表的一项关于FLACS用户体验的调查中，30名外科医生中只有2名在使用FLACS时常规使用FLCCIS。

弧形/散光角膜切开术与散光管理

白内障术后的患者角膜散光并不少见。两项英国大型研究中，大约40%的患者有超过1个屈光度(D)和10%的超过2D的角膜散光。同样，64.4%的患者角膜散光在0.25-1.25D之间，22.2%的患者角膜散光大于1.50D。因此，显然，在白内障手术期间未能处理角膜散光会导致UDVA显着小于期望视力，这已被证明与生活质量下降有关。

为了减少术后对眼镜的依赖，最大化UDVA，在白内障手术中可以采用各种技术来减少角膜散光。这些措施包括将主切口“同轴”，有或没有相对的透明角膜切口（OCCI），角膜缘松弛切口（LRI），飞秒激光辅助弓形角膜切开术（FS-AK），人工晶状体（IOL），白内障术后和准分子激光屈光手术（“Bioptics”）。

虽然LRIS很常见，但其主要缺点是切口长度和深度缺乏重复性，导致结果往往不可预测。也可能会有一定程度的术后不适，虽然并发症很少，但也会有LRI内的感染，角膜融化和穿孔。FS-AKs通过将角膜基质精确切割到给定的深度和长度，可以有效地平整角膜散光的最陡峭的轴位。事实上IS-AKs是可能的，它实际上避免了破坏覆盖的上皮，消除了手术后额外的眼表症状，如疼痛、不适和感染的风险。这些ISFS-AK还可以进行效价滴定，并可选择在手术后开放其前表面以提高其有效性。由于这项技术的自动化性质，切口可以非常精确和可重复性，几项研究表明，这对术后角膜散光和独立视力有好处。几个FLACS平台现在可以与角膜地形图/断层扫描设备集成，并具有结膜血管或虹膜识别功能；因此，术前轴的标记正被这种更精确的方法所取代。

在最近发表的一项随机对照试验中，Roberts等人34为所有接受白内障手术的角膜散光0.9D的患者提供LRI或FS-AK。LRI组51只眼，FS-AK组53只眼。平均目标诱发散光（TIA）分别为1.5和1.38D，手术诱发散光（SIA）为1.02和1.23D（p=0.21），差矢量（DV）较小，分别为1.17和0.89（p=0.02）在FS-AK组中，校正系数（CI）为0.48对0.73（p=0.02）。接受FS-AK治疗的患者中有44％的患者术后柱镜度数0.5D，而LRI组为20％（p=0.01）。没有与LRI/FS-AKs直接相关的各组发生并发症。该研究的一个缺点是仅1个月的有限随访。尽管FS和AK的长期稳定性的数据仍然有限，但Day和Stevens报道术后1至6个月间ISFS-AK的作用几乎没有消退。

虽然这些用于矫正低度角膜散光的结果理想，这一结果支持在白内障手术种使用FL，但由于散光角膜切开术在矫正散光量方面的限制，管理高度角膜散光仍可能需要使用散光人工晶状体(ToricIOL)。然而，有趣的是，Yoo等人36将散光晶体的25只眼的CPS结果与FS-AKS的23名CPS单焦点晶状体的患者进行了比较，发现在这一组中，在1和3D之间角膜柱镜之间没有差异。因此，FS-AKs似乎能够矫正大多数需要白内障手术患者一部分的散光，对于矫正高达3D的散光，进一步的比较研究是必要的。FS-AK还可以帮助准确放置散光人工晶状体，Dick和Schultz阐明，可以利用FL在角膜陡峭轴线作两个IS切口来作为人工晶状体的参考标记。

前囊切开术

激光囊膜切开术相比于手动创建的连续环形囊膜切开术(CCC)的好处是位于中心和圆形的切口，进而使IOL居中，多项研究表明，与手动人工晶状体植入相比，FLACS术后发生人工晶状体偏心较低。这被是FLACS的主要好处之一，特别是对于晶状体位置重要的患者，例如多焦点人工晶状体。然而，这有一定的争议性。在一项前瞻性病例研究系列中，只眼接受了手动CCC，在居中或偏心的CCCs之间，IOL的倾斜或偏心没有差异。此外，一项病例对照研究调查了使用高端人工晶状体的cps和flacs术后患者情况，结果显示，尽管没有对高阶像差进行调查，但术后平均球面等效屈光误差或平均绝对屈光预测误差没有显著差异。同样，对50名接受FLACS和CPS的患者进行的随机个体内比较显示，在1周、1个月、3个月和6个月时，视力、中央角膜厚度(CCT)、黄斑厚度或晶状体偏心没有差异。有趣的是，对33名接受FLACS和CPS的患者进行了一年的随访研究，结果显示FLACS组的前囊切开术的大小偏差较小，但这并没有转化为CDVA、有效晶状体位置(ELP)或屈光不正的差异。

前囊切开术的一个主要问题是，与手动CCC相比，前囊撕裂的风险增加。前囊撕裂可能与不完整的囊切术或焦点标记的地方有关或无关。在焦点标记的管理中描述了一种凹陷技术，在一个中心多只眼的研究中，FLACS的前囊撕裂发生率为1.84%，而手动CCC的发生率为0.22%。其他研究也显示出不同的结果，0例FLACS（使用与上述研究相同的装置）的前囊撕裂率仅为0.1％。有趣的是，在最近发表的一项眼随机对照研究中，有6眼（3％）接受FLACS和3眼（1.5％）接受CPS记录了前囊撕裂，这一差异没有显着性，需要进行meta分析，才能真正确定FLACS是否更频繁地发生此类事件。

已经提出了几种假说来解释与FLACS相关的囊撕裂的可能增加，包括在切囊切开术形成过程中患者的移动，这可能被超快（少于1秒）的切囊切开术所抵消，以及在切囊切开术边缘处的不规则。研究目的是用扫描电子显微镜(SEM)评估囊膜切开边缘。通过对12例手动CCCS和48例不同能量设置的FL截囊术的扫描电镜研究发现，随着FL能量设置的增加，截囊边缘越不规则。不规则性似乎与使用哪种FL无关，另一项SEM研究使用客观指标（例如表面的算术平均偏差）检查了切囊切开术边缘与手动CCC边缘的比较，发现FLACS组的不规则性增加。

扫描电镜和原子力显微镜对FL囊膜切除和手动CCCS的评价表明，与FL囊膜切除的磨损或缺口部分的局部高应力集中相比，CCCS的平滑边缘导致了力的均匀分布。然而，这在机械测试中并没有得到充分的证实。事实上，一项前瞻性的眼间比较测试了39例双眼白内障患者的前囊膜切开术样本的破碎力和破裂力，发现CPS组和FLACS组之间的平均破裂力和破裂力没有差异，CPS组的一只眼和FLACS组的另一只眼有FLACS的双眼白内障患者的前囊膜切开术样本的破裂力和破裂力没有差异。与手动CCC相比，FL囊膜切开边缘似乎存在一定程度的不规则性，其精确性质随所使用的激光平台和设置而变化，但存在于所有当前使用的设备中。这种不规则性可能是FL所致CCCS在某种程度上薄弱的原因，外科医生应该注意FLACS的这种可能性，并相应地调整他们的技术。

值得注意的是，FL并不是唯一可用于创建自动CCCS的设备。事实上，FL在白内障手术中的出现似乎引起了人们对探索CCC的替代、一次性使用和便携式技术的兴趣，以便在白内障手术中实现这一步骤的自动化，同时避免FL设备的大量成本支出。年末，Zepto设备(美国加利福尼亚州弗里蒙特的MynosysCcellDevices，Inc.)获得了符合欧洲标准(CE)的批准。这种一次性器械的特点是尖端有一个圆形元件(镍钛合金)，包裹在弹性吸盘中。该器械通过角膜切口(2.2mm)进入前房。硅胶杯位于中心位置，真空使镍醇环与胶囊相对。通过镍镍环的脉冲电流形成囊膜切开术，随后可以安全地释放真空。Zepto设备由助手通过外部控制台进行操作，值得注意的是，到目前为止，在使用该装置治疗的名连续患者的最大病例系列中，据报道有28%的不完全囊膜切开率(焦点标签18%，广泛附件10%)。

同样，CAPSU激光器(Excel-LensInc，加利福尼亚州利弗莫尔，美国)是一种可安装在显微镜上的设备，其特点是激光聚焦在台盼蓝染色的前囊上，形成一个奇异的圆形图案，从而形成CCC。与FL的穿孔不同，CAPSU激光器是连续的，据了解，激光照射导致IV型胶原在囊膜切开边缘转化为无定形胶原，这可能会提供更多的弹性和撕裂强度。在最近发表的一项研究中，在距离目标直径0.1±0.1毫米(Mm)的所有眼睛中，59例圆形、自由漂浮的囊膜切开术成功完成，没有标记或泪水。在一项对60只身体眼的对比研究中，发现囊膜切开边缘的强度明显强于FL或手动CCC。

更圆的囊膜切开术和更居中的人工晶状体的另一个潜在好处是在囊膜切开的边缘和人工晶状体的边缘之间有更一致的重叠。晶状体边缘与囊膜切开术重叠较好可降低术后后囊混浊(PCO)的发生率。后发性白内障是白内障术后最常见的并发症之一。理论上，通过创造更好的囊膜切开边缘和人工晶状体光学的重叠，FLACS可以通过减少晶状体上皮细胞的迁移来减少后续的后囊切开的需要(当与方形边缘的光学设计结合使用时)。尽管掺钕钇铝石榴石（Nd：YAG）囊切开术是一种成本相对较低，低风险的手术，但它确实需要患者额外就诊眼科服务，这导致了患者和社会成本的增加。有趣的是，一项对39只cps和40只flacs眼的回顾性研究显示，cps组在术后18至26个月期间后囊数码复照照片的pco测量增加。一项对只眼的回顾性队列研究显示，FLACSND：YAG的囊膜切开率为11.6%，而CPS在3年内的切开率为15.2%(p=0.04)。63此外，还需要包括随机前瞻性研究在内的长期比较研究来证实这些结果。

激光辅助核碎裂

体外和动物研究表明，超声乳化能量会引起氧化应激和自由基的产生，从而导致角膜内皮细胞的损伤。白内障外科医生认为采用缩短有效超声乳化时间(EPT)的技术是能够限制这种影响的。FLACS的设计目的是对晶状体进行预处理，使用线性或碎裂模式分割细胞核或软化较硬的白内障，目的是减少传递到角膜内皮的热能或超声能量。在接受白内障手术的眼中，应用于晶状体晶核的激光栅格的不同模式可能会影响传递到白内障EPT的超声能量，其与晶状体混浊（LO）的密度相关，但在FLACS组88眼中，显着减少与CPS相比，LO级别更高。69在另一组只眼中，证实了FLACS中晶状体Scheimpflug密度测定法与累积耗散能（CDE）之间呈正相关。在一项病例对照研究中，用FL预处理后，眼内输送给白内障的超声乳化能量平均减少了84%，其中30%的患者不需要任何超声乳化能量来摘除白内障。在一项随机对照试验中，Palanker等人72发现，与超声乳化白内障手术(假性剥离综合征)相比，接受FLACS治疗的眼睛的超声乳化能量降低了39%。有趣的是，在一项名患者(CPS，FLACS)的随机对照试验(RCT)中，使用主动流体超声乳化机治疗的患者中，FLACS组的CDE减少，但这并不能转化为ECL的差异。Roberts等人对只眼进行了随机对照试验，发现CPS和FLACS之间的CDE或ECL没有差异，但这可能是因为他们使用的是分割模式，而不是碎裂模式。

减少超声乳化能量可转化为减少ECL，从而降低术后角膜失代偿和大泡性角膜病变的风险。一些研究已经调查了与CPS相比，FLACS术后ECL减少的可能性。一项个体内研究显示，在3个月时，FLACS和CPS的ECL没有差异。而另一项研究发现，虽然在6个月时接受FLACS和CPS的眼的ECL没有差异，但FLCCIS的FLACS眼的ECL比手动角膜切口的眼更大，这表明FLCCIS可能抵消了减少超声乳化时间对ECL的一些好处。最近，在Dzhaber等人的两项随机前瞻性研究中。在术后3个月和1个月时，只眼和Roberts等人的只眼的49只眼的FLACS和CPS无差异。

要想最终证明FLACS与CPS相比是否对内皮损伤较小，还有很多困难。假晶状体大泡性角膜病变(PBK)非常罕见，因此进行前瞻性的RCT研究将需要大量的手术来提供足够的动力，并需要校正许多混杂的变量。年Cochrane的一项综述发现，例患者的ECL没有差异。年对只眼睛进行的meta分析显示，FLACS的支持率为55个细胞/mm2，但这是否具有临床意义尚有争议。也许梳理出效果的最好方法是检查FLACS对高危人群(即成熟期白内障或内皮受损患者)内皮的影响。一项前瞻性非随机队列研究比较了4-5级硬核的FLACS和CP，结果显示FLACS组的EPT和ECL均降低(1月时FLACS组为11.4%±12.1%，CP组为25.7%±18.9%，P0.)，FLACS组1个月时的EPT和ECL分别为11.4%±12.1%和25.7%±18.9%(P0.05)。然而，对只Fuch内皮营养不良患者(Flacsn=64，CPSn=)进行单中心回顾性研究，结果显示角膜失代偿率差异无统计学意义(Flacs17%，CPS10%，p=0.18)，Flacsn=64只眼，CPSn=只眼，角膜失代偿率差异无统计学意义(Flacs17%，CPS10%，p=0.18)。

FLACS在复杂白内障手术中的应用

FL形成囊膜的速度可能取决于特定的平台，但通常发生在少于3s的时间内，在某些情况下快至1s或更短。这有助于打开膨胀性白色白内障的囊膜，降低前后伸并发症的风险。已经发表其他有前囊异常(如Alport综合征)的FL囊膜切开术完成的成功病例的报道，还已经描述了一种使用FL抢救移出的CCC的技术，并且在术后环境中，已经有一些病例报道了其在前囊收缩/睫状体病中的应用。一系列小病例证明了FLACS在先前接受radial骨角膜切开术的患者中的安全性，包括成功的无囊膜前囊切开术此外，在FLACS选择的47眼半脱位白内障眼中，FL已被证明是有用且安全的辅助手段，其中手动CCC由于缺乏晶状体支撑物而无法矫正，因此手动CCC尤其成问题，其中90％以上囊袋成功保留。最近，表明其手术潜力的FL已被用于横切需要更换的IOL，并且可以在无晶状体白内障手术中与并存的有晶状体IOL一起使用，并且在去除有晶状体IOL之前内皮计数低时可以使用。FL也可用于在植入人工晶状体之前或之后进行初级激光后囊切开术，并已用于儿童先天性白内障病例。

FLACS的并发症

前囊撕裂的风险已经在前文讨论过了。至于其他并发症，对所有利益相关者来说幸运的是，白内障手术的并发症发生率很低。因此，需要进行更大规模的研究来调查FLACS和CPS之间并发症发生率的差异。一项随机对照试验的meta分析和对14,只眼的队列研究显示，FLACS的后囊破裂发生率增加(风险比：3.%CI：1.5-9.25；p0.)，而Conrad-Hengerer等人调查了FLACS与CP的并发症发生率，报告FLACS组有一例前囊破裂，双侧无后囊破裂。值得注意的是，在已发布的RCT中，PCR的比率累计低于预期（总比率：1/，0.1％）。这也许反映了患者选择FLACS出版物和/或从事该过程的外科医生的专业知识。

在许多这类已发表的研究中，纳入的患者通常是在私营部门和自费的，进一步增加了偏见，并限制了这些研究在公共卫生部门白内障手术中的相关性。由于白内障手术中并发症的频率很低，前瞻性研究将需要数千例病例来检测显著的变异。对美国公共部门个FLACS和个CP的回顾性审查发现，与FLACS相比，CPS组非计划玻璃体切除的风险增加(1.4%比0.8%，p0.05)，而Abell等人对多例手术进行的S47病例对照研究没有发现PCR率有差异(0.43%比0.18%，NS)。欧洲白内障和屈光手术质量结果登记处(EUREQUO)的病例对照研究检查了例FLACS病例，例，PCR率分别为0.4%和0.7%，差异无统计学意义(p=0.79)，Roberts等人49在最近发表的一项只眼的随机对照试验中，FLACS组的PCR率在统计学上明显较低(0%比3%，p=0.04)。最近完成的飞秒激光辅助白内障手术(FEMCAT)经济评估研究报告称，近1只眼的总体并发症发生率为5.8%，其中FLACS组为5.7%，CPS组为6.0%。

关于其他并发症，一份单一病例报告描述了一名近视患者在多次对接失败后发生的局限性脉络膜上出血(眼轴长度：27.57毫米)。类似地，Roberts等人49描述了一名患者，他在多次对接失败后，用纳米眼球(眼轴长度：19.66mm)持续脉络膜上出血。这种有限的报道是否只是轶事，或者实际上与FL的对接失败有关，还需要进一步的评估。

目前正在研究的FLACS的应用前景

大小一致且可重现的囊切开术允许设计IOL，这些IOL固定在CCC平面内，前囊边缘的任一侧均带有。理论上，这种人工晶状体的好处可能包括更多的ELP和更少的长期偏心或半脱位带来的更好的屈光效果。植入FemtisIOL(德国柏林Oculentis)的24只眼的病例系列显示88%的患者屈光度在±0.5D以内，然而这些感知到的好处还没有在更长期的比较研究中得到证实。一项实验室研究证实了使用飞秒透镜在体外改变人工晶状体的屈光特性。本研究中使用的FL设备在低于消融或切割阈值的能量水平下运行。它似乎在IOL基质中诱导化学变化，从而影响其折射率，而又不影响IOL的整体调制传递函数，并且在兔模型中具有生物相容性，这种FL技术的应用还没有在活体人体上进行，但可能会改进手术后的屈光状态，包括环状或多焦点。如上所述，FLS已用于在FLACS结束时执行初级后囊切开术。该技术的优点将包括明确地防止视轴上的PCO，而不是通过改变IOL材料或设计来限制PCO的形成，并且可用于结合晶状体袋技术创建精确大小的后囊切开术。一系列病例报道这种技术是安全的，没有增加囊样黄斑水肿(CMO)或其他并发症的发生率。但是，如果在CCI不防水的情况下再次施加真空，则可以想像到在手术结束时用FL将球体重新固定在地球上的要求可能会导致前房变平，甚至可以感觉到眼内内容物的脱出，尽管这种情况不会在CCI内发生。该试验及其并发症尚未报道，值得注意的是，在这项研究中，没有对人工晶状体的长期倾斜或偏心进行评估。这可能是一个理论上的风险，考虑到囊袋的结构在术后期间纤维性收缩之前发生了改变。值得注意的是，尸体晶状体囊的体外研究没有显示FL和人工囊切开术之间的术后纤维化反应的差异，无论是通过晶状体上皮细胞的生长还是纤维连接蛋白，肌动蛋白或I型胶原的数量。

Meta分析与大型随机对照试验

关于FLACS疗效和安全性的答案要求大量患者在研究中具有足够的能力，以检测可能在视力，屈光结果和手术并发症方面较小的差异。将FLACS与CPS进行比较的大多数RCT动力不足（每个研究平均约只眼）。因此，进行文献的meta分析是适当的，以便尝试得出任何明确的结论。

Popovic等人发表了一项大型meta分析，包括来自15项随机对照试验和22项观察性队列研究的14,只眼睛。他们发现，在无辅助或矫正的视力或屈光结果方面，FLACS和CPS之间没有差异。发现FLACS对EPT，ECL和术后CCT有好处，但似乎有较高的PCR率。

Chen等人进行的FLACS与CPSRCT的meta分析，从9个RCT中识别出眼。总体而言，他们发现与CPS相比，FLACS显著降低了EPT。尽管超声乳化能量较低，但术后1周的CCT和内皮细胞计数均无明显差异。两组并发症发生率无显著性差异。术后1周、6个月FLACS组的矫正视力优于CPS组，但1~3个月时FLACS组的矫正视力较CPS组差。在手术后的任何时间点，裸眼视力都没有统计学意义上的显著差异。

年的《Cochrane评论》分析了包括眼的16个RCT的数据。他们将所有随机对照试验评定为存在不清楚或高风险的偏见，其中11/16是由与所用激光器制造商有财务联系的调查人员撰写的。由于证据水平较低，他们得出结论，

与标准超声白内障手术相比，目前还没有足够的证据来确定激光辅助白内障手术的益处和危害。证据是不确定的，因为目前的研究规模还不够大，不足以为这个问题提供可靠的答案。

为了通过更大规模的研究建立更好的证据，三个随机对照试验最近得出结论。FACT研究旨在招募眼，FEMCAT研究比较了例患者的近1眼，而我们自己的RCT研究了例患者的眼，我医院进行的前瞻性随机研究涉及三名外科医生，评估了多种不同的因素，包括视力、屈光状态、CCT、ECL、中心凹厚度以及术中和术后并发症的总发生率。此外，使用两种不同的标准化问卷(EQ-5D和CAT-PROM5)测量生活质量结果。术后1个月对患者进行评估。我们在测量的上述结果中没有发现任何差异。

FLACS的经济影响

随着目前大多数研究和证据表明FLACS和CPS在临床上是等效的，人们的注意力已经转向了这项技术的相关财务成本。毫无疑问，在某些医疗保健环境中，采用FLACS的理由可能是由于收入、营销机会或声誉的增加，但是，一般而言，外科医生还应注意与FLACS相关的生产力下降。但是，一般而言，外科医生还应注意与FLACS相关的生产力下降。这通常是因为同一位外科医生完成了两阶段FLACS手术的两半，而在患者转移期间却浪费了时间。这种效率的下降对私营和公共卫生系统都有重大影响，因为当推算到整个国家或医疗系统时，接受治疗的患者数量的小幅增加可能会产生重大变化。为了满足对白内障手术和效率的日益增长的需求，越来越需要更大数量的手术模型。

Abell和Vote之前设计了一个假设模型来推导FLACS的成本效益。预计FLACS的并发症为零。但是，也可以预料，FLACS将使每个剧院名单损失两起案件。强烈地基于此假设，FL的额外成本估计为每只眼睛澳元，其中澳元是FL的直接成本，而澳元的产出减少。

Roberts等人意识到白内障手术中的任何新技术如果降低效率都会面临广泛应用的艰巨挑战，因此研究了将FL用作轮辐模型的一部分进行大容量白内障手术的经济意义。该模型在专用前厅设有激光，可将患者提供给多个平行运行的剧院。为了对此进行测试，医院的费用和FL制造商的代表费用设计了一种财务模型。该模型强调了一次性患者接口是迄今为止FLACS服务中最昂贵的项目（每箱平均英镑）；因此，如果确保折现率，成本就会发生较大变化。他们在预期的RCT中测试了轮辐模型。当FL治疗发生在患者进入手术室之前(OR)时，FLACS的手术时间为12.04±4.89min，而CPS14.54±6.1min(P0.)。在他们的研究中，患者的总手术时间从使用CPS的23.39±6.89分钟减少到使用FLACS的20.34±5.82分钟（p0.）（每例减少3.05分钟），从而使平均每个OR手术增加了一次FLACS服务（对于FLACS是9个，对于CPS是8个）。他们使用财务模型证明，FLACS服务的费用比每箱CPS高.60英镑。他们测试了2：1(OR：FL)模型，但时间和运动数据表明，一个FL最多可以支持四个OR。他们推测，对于3：1和4：1的模型，每箱成本的差异分别为英镑和英镑。因此，尽管这样的中心辐条模式可以节省时间，但与目前的相关支出相比，FLACS仍然不划算。事实上，即使是效率最高的4：1模式，要达到盈亏平衡点，患者接口设备必须按当前价格的80%以上打折。尽管有这样的限制，但是创建具有4：1模型能力的单位的后勤工作，在理论上，使用前室模型为不同主要手术室中的患者可能会遇到监管问题，并且可能引起人们对无菌的担忧，即使在理论上，在手术的激光辅助部分没有眼内通路。

结论

最近发表的研究表明，目前FLACS的临床结果可能与CPS相似。虽然市场力量可能推动一些中心采用FLACS，但与CPS相比，目前并不符合成本效益，在目前的技术形式下，它在特定的复杂白内障情况下是一种有用的手术工具，但它为常规白内障手术带来的精确度目前还没有显示出转化为更优质的结果。尽管有这些因素，业界似乎仍在对该技术进行大量投资。未来可能带来新的发展，包括使现有技术小型化和降低成本以及FL的其他作用，我们认为，最令人兴奋的是可能就地“激光车削”晶状体的能力以及对白内障细胞核进行原位完整激光乳化的可能性，因此即使在最密集的晶状体中也完全不需要超声乳化技术。白内障以及将FL整合到的全自动白内障机器人的进一步自动化。

文献整理：宋译林

编辑

王小丫

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