尖峰眼科课程分享之白内障超乳基本功

首先是术前准备的内容，这部分大家都很熟悉，重点内容我介绍一下。术前检查是手术成功的开始！

对初学者一定要知道“有所为，有所不为”，如果不能确定哪些情况不能为，可以请教上级医师。

任何原因都不能成为过度承诺患者的理由，尤其是病情复杂患者，降低期望值是避免医疗纠纷的重要一环。

很多人认为白内障的检查很是简单，照照即可，但有经验的医师会认真的多，比如彻底散瞳后白内障类型判定、白内障程度评价、悬韧带情况、眼底情况等每一个环节都决定手术的成败。

视力检查经常被大家忽视，其实规范认真的视力检查和记录很重要，很多时候可以避免医疗纠纷发生。关于视力低于多少可以手术，医院有不同的标准，医院感觉白内障技术很成熟了，盲目的扩大手术适应症，尤其是视力适应症，我们认为还是要慎重。

对于白内障很重，眼底不入，或特殊患者，可以进行电生理检查。

角膜内皮检查相对很重要，如果有条件的中心，最好常规做。没有的也不是不能做白内障是手术，有时裂隙灯下双眼的详细检查可以避免因角膜内皮功能不良引起的并发症。

人工晶体度数测量相关检查很是重要，一个优秀的特检团队是手术成功的保证，特检成员最好保持稳定。另外不要忽视了手工的测量方法。

对初学者选择好的患者是成功的关键，另外还是要强调注意排除复杂病人，如果不知道，一定要上级医师把把关。

良好的沟通相当重要，沟通过程中要有充足的时间和患者互动，情商一定要高。这个环节可以减少大部分的医疗纠纷。

初学者从球后麻醉开始还是很必要的，但一定要注意球后麻醉的相关并发症。如球后出血、刺穿眼球等。

切口这里有需要的可以课后看幻灯，在很多的带教过程中，我感觉大家做切口都不是很大问题，但要做一个规范、合格的切口也需要一个过程，另外切口也要个性化，包括位置、大小、长短等，现在用的多的是透明角膜切口，单平面、双平面、三平面都有用。

（白内障术后的干眼问题有多少因素和切口有关，还请各位专家会后有兴趣的话讨论一下。）

切口缝合不好的话，会引起很大的散光，如果一定要缝合，要规范。松紧适宜，保持角膜原有的外形。

通过这张图大家可以认识晶状体囊的解剖，大家注意“自由区”的概念，所谓的“自由区”就是没有睫状小带附着的区域，在这个区域撕囊容易控制，不易裂出去。连续环形撕囊是主要的破囊方式，但开罐式截囊、信封式破囊等方法也是有益的补充，所以大家还是要掌握的。特殊的白内障没有电撕囊的话，信封式，开罐式都可以用的。如囊膜机化。

这些不是绝对的适应症，实际上很多时候都用环形撕囊了，不过初学者没有把握的话可以采用开罐式。相对安全一些，也可以先尝试环形撕囊，失败后转为开罐式也可。多了一次学习机会。

有些缺点是针对手动小切口的，这些郝帅可能讲过的。

在连续环形撕囊的优点中，“后囊破裂后可以睫状沟植入人工晶体”这点对初学者有时很有帮助，把握好的话可以避免人工晶体悬吊。

撕囊可以用撕囊镊，也可以用针头撕囊，如果要为尖峰技术打基础，最好选择针头撕囊，这样尖峰劈核时方便又好用，像我们的校长一样，把尖峰劈核技术发挥到了极致。

特殊情况下的撕囊初期不要碰，会有麻烦的，如果没有上级医师做后盾，可能会下不了台。再一个就是囊膜染色对初学者是个很好的技术，染色后的囊膜更听话。染色有很多方法，可以适当选用。

注意水分离和水分层的技巧，避免相关并发症。早期没有把握可以缓慢、多点进行。如果遇到分离过程中前房变浅或消失，瞳孔变小，可能是水在晶体后集聚导致的，这个时候可以从侧切口进入，撬动晶体边缘，放出后面积水，前房自会形成。错误的做法是从主切口打粘弹剂进去，结果虹膜会脱出、根部离断、甚至后囊破裂等一系列并发症发生。先天性后极性性白内障即使不做水分离也会破后囊的，这些患者前囊可以撕小一点，发医院条件最好前段玻璃体切割，没条件也可以不切割，然后睫状沟植入晶体。

下面学习皮质清除了。

皮质清除很多医师认为很简单，其实不然，国内有个前辈说超乳手术破囊有70%发生在皮质清除阶段。这也说明了皮质清除的危险性。

注意两点：一是不要大意，认真对待，二是不要追求完美，根据自己的能力有取有舍，部分周边皮质残留和后囊破裂有质的区别。不过现在的超乳机器前房稳定性都很好，一般不会有问题的。

如果技术可以，后囊抛光最好做，但不是必须的，要循序渐进，等到技术成熟的时候再开始也不迟。

其实现在更多的时间就是花在抛光上，但机器不是很好的话，不建议IA手柄的开口对准后囊抛光。主要怕机器稳定性不好，明明设的10，可能会有波动。

晶体植入相对简单，但也会有很多并发症，如晶体没有囊袋内植入、晶体攀断裂、后囊破裂等，尤其是三片式晶体因攀比较硬，并发症相对多一些。

三片式晶体现在还有很多医师再用。上次有个医师说他装三片式晶体破了很多囊。大家注意上述技巧可能会避免破囊。

祁对于后极部白内障，你是如何处理？

答如果后囊破了，一般是做前段玻切，植入睫状沟了，悬吊的少。

祁对于后极部白内障，我是这样处理的：1.如果术前已经发现是后极型白内障，则术中只水分层，不做水分离，等术中将核吃完后，再尝试处理外层壳和皮质，这样就算破后囊也容易处理；2.如果白内障较重，术中才发现是后极型白内障，多数要破后囊，曾经掉过一次，术中撕好囊，水分离，一踩超乳就下去了，这就要看临场经验了。

李有观点认为先天性后极性白内障30%后囊是病理性缺损的，即使只做水分层也是要破的。我有一次核和皮质处理完了，清楚看到一个圆形后囊缺损，2mm左右，不规则，准备打粘弹剂时瞬间破了。

刘先天性白内障无需做水分离，直接就可以吸出来。我手术中见到很多后囊病理性缺损的，先白的。

乳糜状浑浊的要小心！还有后囊下浑浊明显比其他部分明显的。浑浊的部位很分明的一般后囊是完整的。掉核一般都要交给后节医生处理，没有后段就转走。自己处理可以捞出来的核，一定要彻底做玻切。自己处理当时可能视力恢复可以，特别是前部玻璃体处理不干净的，会有玻璃体炎症和增值，黄斑水肿。即使自己处理干净，也要术后坚持用一周激素。

问玻切切速是多少？

刘切速，负压。对玻璃体骚扰少，切割干净。机器不同，设定最高。infiniti，那个小机器，博士伦老机器好像。负压一般可以了。

李绍伟前玻切的负压应该尽量低，够了，要最大切速，分开灌注或干切。

问如果是有皮质或者核块残留，是不是要调高负压降低切速？

刘这类病人负压和瓶高适当提高，因为要经常转换玻切和单吸。

问先白切口缝合吗？

刘隧道切口，如果密闭性确定很好，有时候不缝合。大部分需要缝合。外伤和玻切时候的要小心！

问刚刚李院长说水分层时的goldring，会有好多个么？

答会的。分层是不同核之间的分离。

欧阳试过两个环。

问水分离时的瞳孔snap现象是什么样的啊是晶体卡在囊口么？

答?前房消失，瞳孔缩小。

问谈话技巧？

李对复杂病例，降低期望值，让患者回到求医状态，有问题也好处理。

吴峥峥沟通太重要，感觉沟通时多换位思考，将心比心，绝大多数的患者是能感受到的。

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