飞秒激光白内障手术联合屈光性人工晶体植入

　　飞秒激光可提高屈光性IOL术后效果的稳定性

　　我们希望影响屈光性IOL术后效果的不稳定因素越少越好。首先是手术源性散光（SIA），我们在做传统超声乳化手术时，尽管手术技术已经很熟练，但手术切口仍不能保证完全一致。而使用LenSx可以根据个人习惯对切口大小构造进行设计，由于手术切口的高度一致性和可重复性，确保了SIA的稳定性。其次，截囊口大小对于术后IOL的有效位置至关重要。截囊口过大或过小，会导致远视或近视漂移，出现远期的屈光偏差。使用LenSx截囊，截囊口大小可控、精准、居中，保证能全周覆盖IOL的光学部，确保术后IOL有效位置（ELP）的稳定性。

　　LenSx飞秒激光为患者提供更多可能

　　与传统超声乳化手术相比，LenSx飞秒激光联合屈光性IOL的适应证并无明显不同，但是对个别的特殊病例它是有意义的。比如说：一个Fuchs角膜内皮营养不良的患者，角膜内皮计数较低，如果做传统的超声乳化手术，我会担心患者术后内皮计数的明显下降，导致角膜内皮功能失代偿，因此会放弃植入屈光性IOL。而LenSx飞秒激光辅助下超声乳化手术，由于飞秒激光的预劈核，使手术过程中超声能量的使用大幅下降，因而内皮细胞丢失率亦明显下降。如果这种患者选择飞秒激光，我会考虑植入一个屈光性IOL。另外，对于较轻的晶状体半脱位，晶状体移位不明显患者，飞秒激光辅助白内障手术可以使手术变得更安全，可以在放入张力环后，植入一个屈光性IOL。而使用传统超声乳化手术，则有可能加重晶状体半脱位。

　　飞秒激光白内障手术的设置和技巧

　　应用LenSx时角膜的切口我们可以很个性化的去设计。我喜欢主切口的外口小一点，内口大一点，原来外口是2.2mm，内口2.4mm。现在，我有意识地把外口放大到2.3mm，内口放大到2.5mm。激光制作切口的缝隙小于钢刀制作的切口，而且进入前房时用的是钝性分离，所以打开的切口，可能会稍小于预设切口。当植入IOL时会有一个鱼嘴样的撑开，那样会影响它的自闭性，也会加大SIA。所以，最近我开始有意识的把外口放大到2.3mm。我做的是两平面的切口，它的自闭性很好，只是钝性打开前房时应先垂直再水平，否则很难进入前房。隧道长度也是一个个性化设计的参数，我的隧道长度设定为1.4mm，这样操作起来方便，自闭也没有问题。

　　至于截囊的直径，我一般会放在5mm，硬核时会放到5.2mm。如果患者瞳孔较小，有时候我们会把截囊口放到4.8mm甚至4.7mm。劈核时，会常规的做一个十字叉，对较软的二、三级核足够了，也可以使用“米”字型劈核。对较硬的三级或四级核，会加3~5个环，因为核心的地方是最硬的，这样可以达到碎核的目的，节省更多超声能量。

　　团队合作有助平缓度过学习曲线

　　学习曲线是每个医师都肯定会遇到的问题。根据个人过去超声乳化手术经验的不同，对于使用LenSx，可能要有50~80例左右的操作就可以非常顺利的做下去。即使在50例以内的时候，LenSx学习曲线也相对比较平缓，没有大起大落，不会像从ECCE改到超声乳化时的那样惊心动魄，但是也会遇到一些小的麻烦，比如说小睑裂、眼球容易活动的患者，可能就需要重复Docking。

　　在学习曲线中，我们要学会团队的协作。在操作过程中，两个人要很好的配合。对于眼球爱动的患者要抓住眼球静止的一瞬间，一下锚定。对于小睑裂的患者，我们会有另外一个医师在侧位帮助观察用棉签撑开睑裂，并指导操作方向，等到界面下降到睑缘之下时，再移动至正位，一次锚定。

　　学习曲线之中锚定的过程可能会长，可能会有重复，这样多次负压有可能使患者的瞳孔变小或结膜充血加重，甚至结膜下出血都有可能出现。在学习曲线度过之后，飞秒激光操作时间会大大缩短，基本上可以在两分钟之内完成。在手术非常快的情况下充血甚至结膜下出血的机会也大大减少。术前充分散瞳，甚至提前1~3天给予非甾体类药物点眼，以及Docking时间的缩短，都可以减少瞳孔缩小的机会。

　　每次完成LenSx飞秒激光进入手术室时，我们都会说“飞回来了”。LenSx手术真的会有一种飞的感觉，你会感觉很开心、很顺利。看到特别整齐的切口、特别圆的撕囊口时，你就会觉得LenSx真的使这些步骤变得非常完美。

来源：《国际眼科时讯》编辑部

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