白内障手术中疼痛的机制和处理

根据世界卫生组织（WHO）收集的最新数据，白内障是世界上最主要的致盲原因，而白内障手术是全球最常见的手术方法。据年估计，全世界每年大约有万白内障患者。随着技术的发展，人们对白内障术后视觉效果，以及最大限度减轻术中术后疼痛有了更高的期望。

白内障手术中的生理性疼痛有几种发生机制，也有很多止痛的办法。剧烈的疼痛可能是并发症的征兆。在最初的处理中，应首先排除不常见但严重的诱发因素。本文就白内障术中术后疼痛的机制，危险因素和处理方法作一回顾。

最近的研究证实容易导致患者出现疼痛至少包括三个关键因素。分别为主视眼，第二只眼和高度近视。

Aslankurt报道了主视眼可能是更易引起疼痛的因素之一。该研究纳入了76例首次接受白内障手术的患者，结果发现与非主视眼相比，主视眼手术时疼痛评分明显增加。为了控制混杂因素影响，全部选择初次手术患者，且组间年龄，性别和白内障类型无明显差异。

关于第二只眼手术时的疼痛问题已有较多研究，虽然研究结果存在一些相互矛盾的数据。Sharma认为两只眼手术时疼痛没有明显区别，但更多的研究结果显示与第一眼相比，第二只眼手术时患者的痛感明显增加，并伴有轻度焦虑。Akkaya也证实在患者接受第二只眼手术时配合度明显下降。

眼轴超过26mm的高度近视患者需要特别小心，因为这类患者是晶状体虹膜隔后退综合征的高危人群。当超乳头进入前房灌注时前房压力增加，由于玻璃体液化前后压力失衡，最终可能导致坠核。晶状体虹膜隔后移过程中，将伴随瞳孔扩大和疼痛。

3.1眼感觉神经解剖

眼组织的痛觉通过束状初级有髓和无髓传入神经元，经三叉神经第一分支传入三叉神经脑干核复合体。这些初级假单极传入束的细胞体位于三叉神经节。从脑干的突触部位，二级神经元进入对侧脊髓丘脑束，然后连接丘脑的三级神经元，通过纤维突触传入到感觉皮层而感到疼痛。在痛觉达到顶峰之前，信号的强弱受到皮层下区域的影响。角膜是目前研究痛觉最主要的领域，很多眼部组织都有类似的末端网状复合体，包括结膜，巩膜，虹膜，睫状体，脉络膜和视网膜。

3.2眼感觉反应的生理机制

目前人们对眼部疼痛生理学的理解大多来自角膜研究，这些研究主要采用动物模型。因为存在多种类型感受器（包括机械性伤害感受器，多觉性伤害感受器，冷敏性感受器），从而眼部感觉神经元能够感知来自多种来源的刺激。还有第四类感受器被称作“寂静”性伤害感受器，对于机械或者热刺激而出现的局部炎症反应。这些感受器的密度和扮演的作用依赖于眼表的情况。

角膜上密度最高的伤害性感受器类型是多觉性伤害感受器。这些感受器主要通过无髓C型纤维传入神经元传递信号。它们可以探测到多种刺激，包括热刺激，机械能量，外源性化学物刺激，以及因坏死组织，炎症或血浆外渗而释放的内源性物质。多觉性伤害感受器探测到的刺激按持续时间和强度传递。

另一个常见的感受器是机械性伤害感受器，是对机械损伤比如手术切口的反应。这种感受器表现出一种相位感觉感受器的反应模式，可以检测到刺激的存在和相对强度，但是持续时间没有被传送，因为在最初的感觉刺激之后，只有少数几个感受器冲动被持续下去。

第三类感受器是冷敏性感受器，沿着A-δ和C型纤维传递。这些感受器感受角膜温度下降，即使温度变化0.1摄氏度甚至更低都能检测到。这些感受器的反应模式为持续信号冲动，对温度下降的信号持续放大，比如角膜暴露于冰冷的溶液或者吹冷空气时。

对眼部其它功能组织上的伤害性神经感受器也有所研究。巩膜上的冷感受器可能在视网膜和脉络膜组织内的血流调节反射中起作用。葡萄膜中有丰富的三叉神经感觉纤维支配。在猫眼试验中已经证实前部葡萄膜组织中富含高阈值的机械伤害感受器和多觉伤害感受器，这也有助于解释白内障手术中组织创伤后而出现的炎症反应。

视网膜的相关研究证实三叉神经元上表达有黑视蛋白。这些组成了三叉神经眼部分支的一部分（3%），被认为是沿着C型和A-δ纤维传递信号。另一个被认为有助于光诱导疼痛的神经纤维通路是内部感光视网膜神经节细胞（ipRGCs），同样能表达黑视蛋白。众所周知，视网膜本身并不能感觉到机械性疼痛，而感光伤害感受器神经元和ipRGCs能够探测到伤害性光损伤的新发现，为减轻手术中显微镜光不适提供了一条潜在的通路。

疼痛一般分为两类：伤害性（生理性）和神经性（病理性）。我们主要







































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