飞秒白内障，我们要了解什么

飞秒激光(femtosecondlaser，FSL)是周期为10-15的短脉冲激光，只需要很少的激光能量，就可在激光聚焦点产生高达百万亿瓦的瞬时功率，从而分离组织。飞秒激光可以更好的保护角膜、虹膜、睫状体、晶状体囊袋等眼内组织，从而最大程度的提高术后视力。将飞秒激光技术应用于白内障超声乳化手术中，是对白内障手术技术和效果的进一步提升，随着飞秒激光系统应用范围的逐渐扩大，其优良的临床效果已得到验证。

目前可辅助进行白内障手术的飞秒激光仪主要有美国的三种手术系统:LenSx(Alcon,FortWorth,TX)，LensAR(WinterPark,FL)，OptiMedica(SantaClara,CA)。年Nagy等首次报告用LenSx飞秒激光系统(Alcon,美国)辅助进行白内障手术，包括晶状体前囊膜切开、核裂解、角膜切口制作及散光性角膜缘松解切开(LimbalRelaxingIncisions，LRIs)等。同时这种LenSx系统也已于年进入我国并应用于临床，让我们对FLACS的操作流程有了直观的认识。

传统的超声乳化手术步骤依次为：制作角膜切口，前囊连续环形撕囊(CCC)，超声乳化碎核吸出，而FLACS操作步骤为：晶状体前囊口切开-晶状体核裂解-角膜切口制作。激光治疗前根据患者术前资料包括瞳孔散大情况、角膜曲率、晶状体核硬度等进行参数的设置，包括切口位置、深度、宽度、构型，前囊口切开大小，晶状体核预劈核直径、能量、形状等等。借助负压吸引环完成仪器与眼部的衔接后，光学相干断层扫面仪(OCT)进行从角膜到晶状体的实时扫描成像，术者根据图像结果对角膜切口位置、隧道长度、前囊口切开位置、晶状体核预劈核深度等参数进行必要的调整，设置完成后即可进行激光的治疗。治疗时间通常小于1min，其中前囊膜切开的时间取决于设置的操作参数，约2-15s，晶状体核裂解的时间约30s，角膜切口包括角膜缘松解切口制作约5s。

撕囊是飞秒激光与手工相比最大的优势。飞秒激光前囊切开给白内障手术带来一场革命性的改变，可使撕囊更加居中、稳定、规则，抗撕裂能力更强，尤其对于复杂病例如：晶状体脱位、悬韧带松弛、外伤性白内障、皮质液化型白内障等独具优势。另外，在传统超声乳化手术中，撕囊大小通常会受到患者散大的瞳孔直径、角膜大小及角膜曲率的影响，飞秒激光可以排除以上因素的干扰，撕囊直径设定值与实际大小差别甚微。

白内障超声乳化碎核是整个手术的难点之一。飞秒激光辅助碎核是在计算机程序控制下预设劈核参数，对晶状体核进行十字型、米字型、格栅样或联合同心圆柱状的几何切割，从而简化超声乳化劈核步骤，缩短超声乳化的时间，减少能量的释放，降低术中及术后并发症的发生率。由于飞秒激光无法穿透不透明的介质，因此飞秒激光辅助碎核主要适用于Ⅲ级及以下的中等硬度核，对于Ⅳ级以上的硬核，仍需借助超声乳化进行核块的移除，但进行预劈核后，可明显减少超乳能量。

自闭式透明角膜切口是目前国内外白内障超声乳化医生最常采用的切口方式，而其带来的逐渐增长的术后眼内炎发生率是制约其应用主要因素。而白内障患者术后切口处存在内口裂开、后弹力层脱离和角膜厚度增加的现象，很可能是术后眼内炎发生的高危因素。

飞秒激光首先制作出单平面或多平面的切口隧道，在由飞秒激光仪转到超声乳化手术台的过程中，始终保持眼内的密闭状态，降低了眼内感染的几率。同时飞秒激光制作的角膜切口更加规整，立体性更强，从而使得切口渗漏的情况大大减少。飞秒激光系统还可通过角膜或角膜缘松解切开来矫正散光，术前可根据患者的角膜曲率、陡峭轴的位置、术源性散光大小等数据进行LRIs的设定，包括切口的轴位、深度、弧长和光学区等，相较于手法切开，LRIs更加准确、稳定，矫正效果更加明显。

飞秒激光辅助的白内障手术由于激光定位的精确性，明显地提高了白内障手术的安全性和术后效果，并且使得传统超声乳化手术的常见并发症的发生率明显降低。同时应用飞秒激光预劈核后，超声乳化时间和能量的降低有效地减少了术中和术后角膜、视网膜及其他眼内组织的损伤。并发症方面，由于样本量小、随访时间短，目前关于并发症方面的报道多为病例报告。随着医生手术经验的增加、操作熟练程度的提高以及设备的优化升级，手术的并发症可以得到较好的控制。

随着临床应用的逐步推广，飞秒激光辅助的白内障手术已应用到先天性白内障、小瞳孔下白内障、青光眼白内障以及白内障联合玻璃体切割手术中，在未来可能将应用到更多高风险的眼科手术中。飞秒激光辅助的白内障超声乳化手术较传统的超声乳化手术预测性和重复性更强，安全性明显提高，术后屈光度和人工晶状体的有效位置更加稳定。但是由于该手术技术应用于临床实践时间尚短，对于手术的远期效果仍需要多中心、大样本量的临床研究进行进一步的探讨。