飞秒激光辅助的白内障超声乳化术后早期晶状

患者，男，66岁，因“双眼渐视物不清1年”来诊。眼部检查：视力：双眼0.2，矫正无提高；眼压：右眼15mmHg，左眼16mmHg；双眼晶状体混浊C2N2P2，眼前节检查大致正常，眼底检查模糊，大致正常。临床诊断：双眼年龄相关性白内障，于年10月16日入院行左眼白内障手术治疗。通过术前谈话，患者及家属同意行飞秒激光辅助的白内障超声乳化吸除联合IOL植入术，选择Rayner非球面IOL。术前检查：左眼角膜内皮细胞计数cells/mm2，变异系数38；角膜曲率计：K1：40.90

11°，K2：39.

°；眼科光学生物测量仪（LS，瑞士Haag-Streit公司）：RaynerHSRK/T公式，+20.5D（-0.02），+21.0D（-0.39）。

手术在表面麻醉下进行，应用LenSX飞秒激光仪（美国Alcon公司）行角膜切口制作、前囊撕囊、晶状体预劈核。角膜主切口靠近角膜缘，位置11°，长度μm，宽度3.0mm，辅助切口位置°，前囊膜撕囊直径5.0mm，劈核直径5.2mm，行十字形劈核，劈核能量12μJ，激光完毕行常规白内障超声乳化吸出联合IOL植入术，术中植入RaynerH+21.0DIOL，光学部直径6.25mm，累积释放能量（cumulativedissipatedenergy，CDE）3。

术后1d，裸眼视力0.5，-1.25-1.50×33，矫正无助，眼压14mmHg，角膜透明，切口对合好，主切口轻度水肿，前房中深，房闪（+），瞳孔圆，对光反射灵敏，IOL居中透明。

术后5d，主诉：左眼视力逐渐下降。眼科检查：视力0.2，-4.25-0.75×30，眼压16mmHg，角膜透明，切口对合好，主切口略水肿，前房略浅，房闪（+），虹膜无膨隆，瞳孔圆，对光反射灵敏，散瞳后见IOL略向鼻侧偏移，晶状体前囊膜透明，与IOL光学面紧贴，环形撕囊口直径约5.5mm（见图1），后囊膜明显向后膨隆，IOL与后囊膜间充满略混浊半透明的液体（见图2），玻璃体及眼底检查无异常。右眼无异常。诊断：左眼囊袋阻滞综合征（capsularblocksyndrome，CBS）。治疗：散瞳后使用VISULASYAGⅡ激光治疗仪（德国蔡司公司）行前囊周边部切开，切开后见液体流入前房，再行后囊膜中央区切开。裂隙灯下检查见前房中深，房闪（+），后囊膜与IOL光学部间的距离缩小，给予患者普拉洛芬（日本千寿制药株式会社）和1%醋酸泼尼松龙滴眼液（美国艾尔建爱尔兰Allergan制药公司）点眼治疗。次日复查视力1.0，-0.25-1.00×41，眼压12mmHg，前节OCT可见IOL与后囊膜间无液体存留。

术后2个月，眼科检查：视力0.8，-0.25/-0.50×25，眼压均为15mmHg，角膜透明，切口对合好，前房中深，房水清，瞳孔圆，对光反射灵敏，IOL居中透明。前节OCT可见IOL与后囊膜相贴，两者间无液体存留，后囊膜中央区缺如（见图3）。

讨论：CBS是连续环形撕囊（continuouscircularcapsulorhexis，CCC）的并发症之一，目前尚无统一定义，一般认为当撕囊十分规整，撕囊直径小于IOL的光学部直径时，由于环形撕囊口被IOL光学面机械性阻塞，使晶状体囊袋形成一个密闭空腔，积聚大量液体，囊袋膨胀，产生后发性白内障、近视性屈光不正、瞳孔阻滞性青光眼等一系列病变的综合征。年Davison[1]最早报道了术后囊袋阻滞，年Masket[2]首次正式提出CBS，年Miyake等[3]根据其发生的时间将其分为术中、术后早期和术后晚期CBS。近年来CBS的临床和实验研究国外文献报道较多[3-5]，国内多为个案分析报道[6-10]。

CBS发生的原因，目前认为主要有以下几方面[11-13]：①CCC撕囊口直径过小，与IOL光学面相贴，形成一密闭腔隙；②术中黏弹剂残留在IOL与后囊膜之间，由于黏弹剂的高渗性，房水通过后囊膜进入高渗的囊袋内，形成CBS；③白内障术中或手术后有少量炎性细胞、纤维素及晶状体上皮细胞沉着于囊袋内，同时还可能存在一些晶状体上皮细胞的代谢产物及其所产生的VI型胶原、细胞外基质，使得囊袋内渗透压增高；④应用与晶状体囊膜有高度黏附性的疏水性材料的IOL等。对于术后早期发生的CBS，若瞳孔能够充分散大，可暴露出周边前囊膜，可行Nd：YAG激光周边前囊或后囊切开术[14-16]，引流囊袋内容物解除阻滞；若瞳孔不能充分暴露周边前囊膜，则可行激光后囊切开术；眼压持续升高不能控制者，则立即行前房冲洗术。

飞秒激光是一种以脉冲形式运转的红外线激光，其具备瞬时功率大，聚焦尺寸小，穿透性强，精密度高的优势，已经在屈光手术中扮演着越来越重要的角色。自年Nagy等[17]首先报告用LenSx飞秒激光系统进行白内障手术以来，飞秒激光开始辅助用于白内障手术，包括用其制作角膜切口、晶状体前囊膜切开、晶状体核裂解以及角膜缘松解切开（limbalrelaxingincisions，LRIs）等。飞秒激光前囊膜环形切开因其撕囊的精确性、完整性、连续性、居中性，对于选择高端IOL尤为适合，如：非球面、多焦点、散光IOL等，在其他诸如晶状体脱位、悬韧带松弛、假性囊膜剥脱综合征、外伤性白内障等复杂病例也独具优势。飞秒激光辅助下的白内障术中及术后发生CBS的情况，目前国内未见报道，Roberts等[18]报道在最初的50例患者中，有2例在术中发生CBS，在水分离时发生后囊膜破裂，原因为飞秒激光劈核后产生的气体积存在囊袋内以及激光引起的皮质松软和膨胀所致，使得术中水分离时囊袋压力过大，诱发后囊膜爆裂，基于上述经验，在以后超过例手术术中未再发生CBS。

本例患者前囊撕囊直径设定为5.0mm，撕囊边缘光滑、连续、完整，术中植入了两襻亲水性丙烯酸酯RaynerH非球面IOL，光学部直径为6.25mm，襻与光学部为0°夹角，所以囊膜与IOL重叠区域较大，如果术中囊袋内黏弹剂残留较多，可能导致CBS。因此在飞秒激光术前参数设置时，应根据预植入的IOL的光学面直径做相应的调整，通常IOL的直径为5.75mm。建议前囊膜撕囊直径设定为5.0mm；直径为6.0~6.25mm的IOL，建议设定为5.0~5.5mm，直径为7.0mm的IOL，建议设定为6.0~6.5mm左右。同时，如果术后IOL发生前移，则发生CBS的可能性会更大。因此建议在IOL植入后，尽量冲洗干净囊袋内的黏弹剂，术毕恢复眼压时将IOL轻轻下压，减少其与前囊膜接触的几率，降低术后发生CBS的可能性。

随着飞秒激光辅助的白内障手术应用的逐步推广，我们在应用和享受这一新技术的同时，也应注意其潜在的并发症和副作用。在白内障术后复诊过程中注意检查有无CBS的发生，特别是术后屈光状态大大超出术前设计且眼压升高的患者应采取积极措施，术后早期Nd：YAG激光前囊或后囊切开术或者前房及囊袋内冲洗术均可以有效治疗术后CBS，随着我们临床经验的增加和认识的不断提高，相信我们会在以后的工作中，更好地应用飞秒激光辅助完成白内障手术，为患者塑造更加完美的视觉质量。

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