一层蝉翼，让视力发生了戏剧性改变

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今天要讲的这位肖老伯，是我的老病人。

尽管已是古稀之年，但他仍然精神矍铄，思路清晰，嗓音洪亮。十多年来，反复发作的眼疾成了他晚年生活的唯一困扰，因顽固病毒性角膜炎的侵袭，他每年总有几次需来我的诊室求治，时间长了，俨然成了朋友。数年前，肖老伯在外院先后做了右眼白内障和角膜移植手术，其后病情基本得到控制。

然而，近两年来，老人左眼的病毒性角膜炎又频繁发作，虽然几经药物治疗，但左眼还是反复眼红眼痛，视力进行性下降，角膜内皮功能受损严重，逐步走向失代偿，角膜水肿持续存在，角膜上皮反复脱落缺损，视力日渐减退，肖老伯痛苦不堪。

这里需要解释一个问题：为什么肖老伯角膜会持续水肿而不消退？

角膜是位于眼球最外层的一个组织结构，其后部结构浸泡于房水中，正常情况下，角膜保持着透明无血管状态，与房水、晶状体和玻璃体一起组成眼部的屈光介质，犹如照相机的一个个分镜头，最终使物体聚焦于视网膜上，形成清晰的图像。角膜之所以能维持无水肿透明状态，是由于角膜内层数微米厚的角膜内皮细胞发挥了举足轻重的作用，每个内皮细胞好似一台台抽水机，将从房水渗入角膜组织内的液体抽回到房水中，使角膜内的液体含量保持适度。

当角膜内皮发生损伤（病毒感染、营养不良、外伤或手术损伤等）并达到一定程度，内皮细胞的“抽水机”功能难以为继，角膜水肿便在所难免了，首先是角膜基质水肿，角膜呈“云雾”状混浊，视力逐步下降。其后，水肿延伸角膜上皮，上皮浮起如一个个水泡，并容易反复破溃缺损，病人自觉疼痛不已，称为大疱性角膜病变，肖老伯正是出现这种情况。

现实是——肖老伯的角膜已经出现无法逆转的病变，角膜移植手术势在必行，接下来的问题就是术式的选择。

传统的穿透性角膜移植存在手术创伤大、术中和术后并发症多、术后排异率高、术后散光大、视力恢复不理想等弊端。近年来，随着角膜手术技术的不断改进和设备的革新，角膜成分移植逐步登堂入室，针对角膜内皮病变的内皮移植手术正在走向主流。因此，经系统回顾分析病情之后，在继续预防和控制病毒感染的基础上，我们为肖老伯选择了角膜后弹力层剥除内皮移植术。

由于需要时间等待合适的角膜供体，并且为了术后获得角膜满意的视力，我们先期为肖老伯做了白内障超声乳化手术，植入了人工晶体，手术情况一切良好，但患者的角膜水肿却持续加重。2周前，终于等来了供体，我们为老伯顺利实施的DSAEK手术，手术剥除了8毫米直径已发生病损的角膜内皮，通过4毫米的角膜缘切口植入同样8毫米直径，厚度约微米左右的带部分后基质的角膜内皮移植片，其后注入消毒空气泡顶压植片，使植片和残存的角膜组织迅速贴附并尽快愈合。

这台手术从开始到结束只花了半小时，肖老伯自始至终毫无痛苦，手术完成后，他一脸轻松。手术后，肖老伯的角膜水肿快速消退，视力不断攀升，已从术前的只能看到人影恢复到0.2！

这才两周，相信以后会更好，肖老伯直言手术为他“打开了一个全新的世界”。

角膜内皮移植手术是以健康的供体内皮选择性替代受损伤的角膜内皮的一种术式，她于年问世，是角膜移植手术史的重大飞跃。她摒弃了原来开放式角膜移植手术的诸多缺陷，演进到相对闭合式。其保留了自体健康的角膜上皮和基质，通过角巩膜缘3-5mm隧道切口完成角膜内皮层的置换，保证眼表和角膜基质的相对完整性，减少散光，术后视力恢复快，成为前沿的角膜移植手术。

目前，国际上主要开展的角膜内皮移植手术有两种，其一是角膜后弹力层剥除内皮移植术即DSEK（DescemetStrippingEndothelialKeratoplasty）和DSAEK（DescemetStrippingAutomaticEndothelialKeratoplasty），这也是为肖老伯采用的术式，前者供体角膜内皮采用手工取材，后者则采用自动板层刀或飞秒激光取材；其二是角膜后弹力膜内皮移植术（DescemetMembraneEndothelialKeratoplasty，DEMK）。

DSEK和DEMK的区别是：DSEK的角膜内皮植片不仅带有角膜内皮和后弹力层，还带有后基质，相对较厚，即使超薄植片也有微米左右，因而存在角膜厚度增加，术后产生轻度远视，植片与受体后表面存在阶差，产生散射，影响视力的弊病；DEMK的角膜内皮植片仅含角膜内皮和后弹力层，厚度仅为10微米左右，真正的薄如蝉翼，严格而言，也是真正意义的内皮移植和完美追求的目标。

角膜内皮移植手术的主要适应人群是各种原因导致的角膜内皮失代偿的患者，主要先天和后天的病因，先天性的因素主要是：Fuchs角膜内皮营养不良（Fuchsendothelialdystrophy）、先天性遗传性角膜内皮营养不良（Congenitalhereditaryendothelialdystrophy，CHED）以及后部多形性角膜营养不良（Posteriorpolymorphousdystrophy，PPMD）等；后天性因素包括角膜内皮炎（主要是病毒感染），各种原因（外伤，白内障摘除、抗青光眼以及玻璃体视网膜等内眼手术）引起的大疱性角膜病变以及角膜移植术后发生角膜内皮慢性失功或内皮植片排斥等。

角膜内皮移植手术，尤其是DMEK手术，具有术中并发症少、术后恢复快、感染几率低，术后散光小、视觉质量优良（术后0.6以上不在少数）以及术后角膜排斥反应发生率低的优势。不久的将来，相信随着手术医生对微创精准医学的孜孜追求，供体植片制备和移植技术的不断改进，角膜内皮移植手术也会像白内障超声乳化手术一样成为眼科手术中“高、精、准”的典范，福泽众多角膜病患者。

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