老年白内障话题的多面性，兼谈医学伦理4

本文主要谈老年人的白内障（不包括繁复的先天性、并发性、外伤性白内障）。白内障是下图中的晶状体混浊，需要医生借助眼科显微镜才能确认，自己会感觉到视力渐进性下降

肉眼能够看到的“眼表白斑”多半是角膜老年环、或翼状胬肉（见图）

老年白内障是正常的人体衰老过程，好比白发与皱纹，或早或晚、或多或少每人都会有，老年人没有白内障倒是罕见的。老年白内障也是最常见的致盲性眼病，但绝对可治！不足为虑

白内障手术“小切口超声乳化+人工晶体植入”的标准化程度高，全世界都列为“简单、可控”的医保项目。国内的白内障手术技巧与设备是眼科领域与欧美差距最小的科目（还有一项是近视激光），因此在白内障的诊治过程中，“医疗规范与伦理考虑”比技术本身来的重要

一、白内障何时手术？

如前所述，白内障是正常的衰老过程，医学上的手术时机取决于影响视力的程度。对病人而言，取决于主观感受，国外老年人追求生活质量、晚上还要开车，大部分很早就手术了；国内贫困地区熬到失明也多得是

欧美做法：

视力下降到最好视力的50%，一般是0.5

根据老年人意愿，也可以提早到60%-80%的视力时就做

国内通常做法：白内障与近视激光是眼科的两大经济支柱，大家都投入了大量的精力、物力、时间来解决国人的常见问题，各地都有以医院与手术高手，各地都能医保，各地设备的差别都不大，老年白内障一般都能就近解决，效果也都很不错

国内不好的倾向：医院与手术医生过分依赖“白内障手术”这个经济支柱

过早的推荐老年人做白内障手术，生怕生意跑掉

和病人只谈“白内障要致盲（不开刀要瞎）”，不谈“可以按需等待”

对于没有希望+没有经济能力的病例（比如眼底已经坏死的、也等不到慈善手术机会的穷人），没有劝说老人干脆放弃

我们的爸医院安排、不懂医学也没法选择。等我们老了，肯定会遵从欧美的伦理标准，即：根据自己的意愿、经济与视力情况，决定手术时机与方案

二、白内障过早摘除好不好？

现代的白内障手术技巧与设备，完全支持提早手术，甚至没有白内障也可以把透明的晶体摘除。从伦理上讲：“瓜熟蒂落”才合乎常规，上天安排好了违反自然规律的惩罚：即过早的晶体摘除，并发症较高（比如黄斑囊样水肿等）

欧美做法：提早手术必须征得老人完全知情同意

国内通常做法：绝大部分地区连正常的老年白内障都忙不过来，没有精力做“过早的白内障”

国内不好的倾向：多年前有一批专家热衷于做“高度近视的透明晶体摘除”，不知道他们现在有没有内疚？

三、白内障过晚摘除好不好？

欧美做法：老年人经常体检，生活质量要求也高，一般不会晚做

国内通常做法：

以前手术水平和器械较落后，通常要等到晶体更成熟些，视力更差些再手术（其实还有个潜台词：术前视力差些，术后视力同样恢复，病人开心啊）

但等得越晚、晶体越硬、手术时所需超声能量越大、并发症可能性越大，现在有条件的地区不建议白内障等得太晚，早点做生活质量也能早点提高

年龄越大，全身疾病（比如糖尿病、高血压等）越可能干扰手术

白内障过熟可能导致青光眼（皮质溶解性、晶体膨胀性青光眼）、自身晶体脱位、或可能阻挡眼底检查

国内不好的倾向：在于地区经济差异太大，缺医少药、就诊不便的老少边穷地区，确实存在白内障等待时机过长，因为并发青光眼致盲的（这是不可复的）。大部分城市老年人，有医保条件自觉地定期看诊，通常能避免太晚做倾向

四、白内障术前需要做哪些检查？

欧美做法：

检查眼部结构与人工晶体有关的参数

检查全身情况是否适合开刀，比如心电图、血常规、肝肾功能、血糖等

检查有否传染病，比如HIV

国内通常做法：一般都能参照欧美标准，很多单位加了“梅毒与淋病检查”，这类疾病在老年人中很罕见的，怎么应付病人的疑问呢？不过反正都是医保，也不贵，老年人也不追究，算了

国内不好的倾向：部分单位过分逐利，加出来一些莫名其妙的项目，我的意思是：如果都能医保的就算了，如果是自费的老人，请手下留情。以前做微博答疑的时候，我一不小心触及了这个话题，结果引来雇佣水军骂了我一个多星期，为了看帖，我的电费都涨了好多:)))

五、白内障手术一定要放人工晶体吗？

白内障手术时取出自身混浊的晶体，原位置换为一片人工的晶体，该晶体可以终生存在体内而无排异反应，寿命远远长于人类

人工晶体是有度数的，可以纠正原来的眼镜度数（近视、远视都可以），并根据患者需求设定为看远清楚或是看近清楚，通常设置为看远清晰、看近需戴老花镜（反之，看近清晰，看远要戴一付近视眼镜），这个验光一般在术后1-3月，取决于手术方案

人工晶体有利于屈光状态的恢复和眼内结构的稳定，因此哪怕是零度的晶体（对应的是超高度近视眼）也应该放

也有针对散光的晶体、针对远近皆宜的多焦晶体，费用较贵

数学界和眼科界共同设计的计算模型，已能精确决定正常眼球（无前后节手术史）所需的人工晶体精度，但角膜激光手术后改变了表面曲率，对人工晶体计算精度会有影响，相信在不远的将来，伟大的数学家会帮助眼科医生一起建立更精密的算法

我在前几篇文章说过ICL：为了矫正高度近视，在正常的晶体前再放一片晶体，是选择性的近视手术（我持保留意见），但白内障手术置换人工晶体是必须的，两个概念

欧美做法：个性化定制，单焦晶体、多焦晶体、散光晶体都有，后两者占比逐年快速增加，因为病人对视力的要求越来越高了

国内通常做法：绝大部分还是进口的单焦晶体，因为现在的老年人对视力要求并不高，重新看得见已经很好了。等我们老了，也会象欧美人一样选择更好的晶体，以后花篇幅讲讲国外越来越流行的多焦晶体，似乎是我们老了以后的必选项

国内不好的倾向：“植入贵的东西”对医生吸引力太大了，想放贵的晶体但“德不配位”，不说了，我站在窗口一瞅，水军又漫过来了

六、白内障术后的视力能恢复到多少？

白内障手术以后的视力，取决于眼底情况、屈光通路的条件、人工晶体的特性（单焦、多焦、散光），因人而异。比如高度近视一般伴有眼底萎缩、黄斑变性，术前矫正视力就不如普通人好，那么手术以后相应的视力也不会很好

如前所述，单焦晶体只能管一边，基本都要配眼镜的，现代小切口的白内障手术一般术后1月配眼镜，传统大切口手术一般要等到3个月稳定下来才能配镜

白内障手术后有个特殊的“后囊膜增生”现象，来源于残留囊膜细胞的增长，只要打激光就可以解决，不需要开第二刀的。随着手术技巧与器械的进步，后发障发生率逐渐降低了

欧美做法：术前会交代清楚术后的事项，患者确实理解、并有心理准备，医患关系和谐

国内通常做法：绝大部分单位也能如此操作，但太忙、国内老年人的理解能力有限，尤其是农村老人。幸好当今的老人对视力要求并不高

国内不好的倾向：个别单位的个别人，利用术后视力挑拨离间，唯恐天下不乱，归根结底是信仰的缺失、人文教育的缺失。各行各业都有这类人渣

七、白内障手术需要住院吗？

现代白内障手术都是“局部麻醉+小切口”，属于创伤很小、风险很低的大手术

欧美做法：都安排“daycarecase当日手术”，无需住院，次日来院复查

国内通常做法：因为医疗评判标准里面包含床位数，医院眼科都保留着大量住院床位（以显示江湖地位），所以白内障手医院的。虽然大城市眼科逐渐开展日间手术，但放眼全国，我是支持“按需住院”的，毕竟有很多农村老人去城市就医，交通、生活、卫生均不便，应该住院的

国内不好的倾向：好比男人上床就没按好心，一旦住院总想方设法挂点水、弄点检查，好像住院不挂水是说不过去的样子。（小朋友镇静麻醉下开麦粒肿，国外也不住院、国内也至少住一天）。这一老一少的住院挂水用药的问题，真让人头疼...水军会来吗？

八、白内障两眼间隔多久手术？

建议两眼间隔2周以上手术，原因是：

虽然是局部麻醉手术，毕竟是损伤，老人的身体状况需要休息、恢复，万一血糖、血压出现波动，也好调整

有种少见的术后反应“迟发型无菌性葡萄膜反应”，或是更罕见的眼内感染，通常在术后3-5天发生，虽然比例极低，若是发生了，对医患双方都是考验

但是高度近视并发的白内障（手术眼没度数了、未手术眼仍是高度近视），双眼间隔时间可以近一点，以免长期两眼失衡、感觉不适

欧美做法：这点欧美的盈利性机构也出现了两眼间隔过短的问题，但他们有医疗规范的自信，而且普遍的在眼内使用安全的抗生素，几无眼内炎可能了

国内通常做法：医院做的相当不错，因为病人太多了，犯不着同一个病人短时间内做两次。另一个眼睛何时做，取决于病人的感受、身体条件、经济状况。不少农村老人开了一个眼睛白内障，生活能自理了，另一个不做了也很多。当然，有条件的，应该双眼都做，早晚而已

国内不好的倾向：生怕生意跑掉，两个眼睛手术间隔过近，甚至次日就做第二个眼睛。医院、卫生、生活条件远不如欧美，尤其是农村。哪怕再小心，也会有极少比例的感染，防不胜防

九、白内障一定需要手术吗？

如前所述，白内障是正常的衰老现象，确实有少部分人没有感觉视力受影响，可以终生不做手术。就治疗方案而言，目前只有“手术摘除+人工晶体植入”才能治愈白内障，别无他法

欧美做法：不用药，等待手术时机

国内通常做法：先用白内障眼药水、等待手术时机。这样做法非常好，符合中国文化传统、符合老百姓的心理预期。我是不给病人用白内障药的，但我尊重中国老人的思维习惯，不反对白内障先点眼药水等等看看，掌握医保覆盖、简单安全的原则就可以了

国内不好的倾向：有些人到处喧嚣反对白内障眼药水，都是白内障手术医生，利益冲突所致，说话毫无公信力可言。你有本事不放人工晶体了，再来批评人家白内障眼药水。这些医生被药厂攻击是活该

十、白内障的慈善手术

“眼睛瞎了”是仅次于“没有命了”的严重问题，是老百姓的切肤之痛；“又能看见了”是仅次于“捡了一条命”的天大喜事，因此全世界都在做“穷苦老人的白内障复明”慈善

欧美做法：是合规的慈善机构使用合规的费用，组织合规的医生做白内障慈善

国内通常做法：也做的非常好，在各地红会的组织下“医疗教育文艺”三下乡，帮助了一大批穷困老人，值得尊敬与宣扬

国内不好的倾向：部分政客医生用人工晶体公司的钱做白内障慈善事业，并妥妥的达到了上位目的。虽然逼格不高，但事情的结果还是帮到了穷人，总比郭MM要好

十一、其他

白内障是国内眼科的经济支柱之一，而且有巨大的“那个”诱惑，因此白内障手术基本垄断在有权有势的大医生手里，引起了小医生的不满，各地大都如此。但从另一面说，普通老百姓的白内障手术也都落在了经验丰富的大医生手里，医疗质量有了充分保障，各地也大都如此。两者相比，我倒是支持白内障的技术垄断的，支持白内障医生的

也许有人会说我“站着说话不腰疼”，您记住“劳心者治人、劳力者治于人”，垄断白内障手术的医生基本就是一个开刀匠而已，你完全可以用他们的手来为人民服务的呀

上天为每个人都准备了丰厚的礼品，就挂在树上，看您愿不愿意跳一跳摘下来